張盛軍,程 倩,趙君利,張 娜,陳啟眾
(1.寧夏醫科大學總醫院營養科,銀川 750004;2.寧夏醫科大學總醫院生殖醫學中心,銀川 750004)
多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)是育齡期婦女最常見的一種以月經紊亂、高雄激素、持續不排卵等為主要臨床特征的內分泌紊亂綜合征[1]。相關資料顯示,世界范圍內PCOS的平均發病率為10%[2],中國育齡期女性PCOS發病率為5.6%[3],其中約34.1%的PCOS患者為超重或肥胖者。與非肥胖型的PCOS患者相比,超重或肥胖的PCOS患者病情更加嚴重,更加難以成功受孕[4],且腹型肥胖會加重PCOS患者的胰島素抵抗、血脂異常狀態[5]。研究顯示[6-7],PCOS患者的體脂肪量、體脂百分比與胰島素抵抗呈正相關,全身骨骼肌含量與胰島素抵抗呈負相關性[8]。而采用生物電阻抗測定法(bioelectrical impedance analysis,BIA)進行人體成分分析,能更準確地評判患者的體型和營養狀況,并對預后指導用藥[9]。本文對肥胖型PCOS患者采用體質量管理,利用人體成分分析客觀評價其干預前后的體型和營養狀況,以便為PCOS患者體質量管理的減重提供參考。
本研究選取2015年3月至2017年3月在寧夏醫科大學總醫院生殖中心門診就診的肥胖型PCOS患者70例,年齡19~42歲。PCOS的診斷標準選擇2003年歐洲人類生殖和胚胎與美國生殖醫學學會的鹿特丹標準[10]。肥胖診斷參照2000年WHO國際肥胖特別工作組提出的亞太地區肥胖診斷標準[11],即體質量指數(body mass index,BMI)≥25 kg·m-2進行評定。
①非首次診斷的PCOS患者;②患有其他內分泌系統疾病者;③有卵巢手術史者;④3個月內接受過相關治療的患者;⑤存在活動障礙無法按照運動處方進行運動的患者。按照患者是否愿意接受體質量管理,將肥胖型PCOS患者分為干預組和對照組,每組各35例,干預組給予體質量管理+二甲雙胍聯合治療,對照組接受單純二甲雙胍治療,持續干預45 d。本研究經過寧夏醫科大學總醫院倫理委員會審查批準,所有入組的研究對象均同意參加并自愿簽署知情同意書。
1.3.1 基礎信息調查 統一設計基礎信息調查表,由專人面對面進行咨詢填寫。調查表內容:一般情況(包括姓名、性別、年齡、文化程度等)、疾病現病史及家族史(包括高血壓、糖尿病、血脂異常史等)、月經史及孕產史、飲食習慣和生活方式等。
1.3.2 血生化數據檢測 患者禁食8 h后,于清晨抽取肘正中靜脈血,測定血清甘油三酯(triglyceride,TG)和總膽固醇(serum total cholesterol,TC),空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)和空腹胰島素(fasting insulin,FINS),并在服用75 g葡萄糖2 h后再次抽血(75 g葡萄糖須在5 min內口服完),測定服糖后2 h血糖(postprandial plasma glucose,PPG)和胰島素(postprandial insulin,PINS)水平,另采用穩態評估法計算胰島素抵抗指數(HOMA-IR),即HOMA-IR=FPG×FINS/22.5。
1.3.3 人體成分數據測試 由專業技術人員采用InBody720人體成分分析儀(InBody,中國上海)測定研究對象干預前后人體成分數據,該設備直接測量人體各節段1、5、50、250、500和1000 kHz這6個頻率下的阻抗值。評估需禁食4 h、排空膀胱,去除全部金屬飾品。研究對象被告知測試前不要做劇烈運動,安靜站立5~10 min。測試研究對象干預前后的體質量(WM)、體脂肪(FM)、體脂百分比(PBF)、骨骼肌(SMM)、腰臀比(WHR)、內臟脂肪面積(VFA)、上臂圍度(AC)、上臂肌肉圍度(AMC)、基礎代謝(BMR)、體細胞量(BCM)等人體成分參數。
1.4.1 膳食指導 本研究根據“中國超重/肥胖醫院營養治療專家共識(2016版)”的建議的限制能量平衡膳食(CRD)來對患者進行營養管理。①確定日常消耗代謝(TDEE)=基礎代謝×活動系數,基礎代謝由人體成分分析直接測得。每日能量確定:TDEE-(400~500)kcal,低碳水化合物(40%)、高蛋白(30%)、適量脂肪(30%)的飲食方案,同時增加膳食纖維素、復合維生素,保證纖維素和維生素的足量攝入;②制定食譜:根據一般生活習慣,采用三餐兩點的進餐模式,根據食物互換份法進行食譜內容選擇。
1.4.2 運動處方 ①運動方式:如有氧運動[熱身運動(5~10 min)、有氧運動(40 min)、整理運動(10 min)];②運動強度:50%~60%心率儲備;③持續時間:40~60 min·d-1,能量消耗400~500 kcal·d-1;④運動頻率:每周5~7 d。
1.4.3 質量控制 在干預過程中,制定體質量管理膳食及運動日記表格(包括作息時間、運動時間、運動強度、每日餐次、每餐食物種類、每種食物進食量等),囑患者每周進行記錄(周1~周5任意記2 d,周末2 d全部記錄),每2周到營養科門診監測1次人體成分分析,并將結果反饋給營養師,營養師根據監測結果及時調整營養方案。
采用SPSS 11.5統計軟件對數據進行分析,計量資料采用均數±標準差(±s)表示,均數比較采用t檢驗和配對t檢驗,P≤0.05為差異有統計學意義。
兩組研究對象的基線特征和糖脂代謝水平,差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表1。
采用配對t檢驗行組間干預前后的各指標比較,干預組干預前后WM(t=39.787)、FM(t=26.856)、PBF(t=12.484)、WHR(t=20.213)、VFA(t=20.123)、AC(t=28.521)、AMC(t=9.954)、SMM(t=-10.823)、BMR(t=-6.204)、BCM(t=-18.399)、HOMA-IR(t=7.312)變化差異均有統計學意義(P均<0.05);蛋白質、無機鹽、水分變化差異無統計學意義(P均>0.05);對照組干預前后人體成分分析結果變化差異無統計學意義(P均>0.05),HOMA-IR(t=4.445)變化差異有統計學意義(P<0.05)。兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗,干預后兩組的WM、FM、PBF、WHR、VFA、AC、AMC、SMM、BMR、BCM、HOMA-IR變化差異均有統計學意義(P均<0.05),兩組間蛋白質、無機鹽、水分變化差異無統計學意義(P均>0.05)。見表2。

表1 干預組和對照組肥胖型PCOS患者的基礎情況

表2 干預前后干預組和對照組人體成分分析及HOMA-IR結果比較
越來越多的研究證實,體質量管理可以改善PCOS女性的臨床狀態,減去5%~10%的初始體質量可以改善PCOS女性的生殖、代謝和心理特征,增加排卵和懷孕的概率,降低流產率[12-13]。本研究從人體成分的角度評價了為期45 d的二甲雙胍合并體質量管理(CRD+運動干預)對PCOS女性人體成分的干預效果,結果顯示干預組在肥胖參數、肌肉參數、代謝參數上均有改善。
干預組的肥胖參數WM、FM、PBF、WHR、VFA、AC分別出現了9.57%、20%、12.3%、7.27%、17.33%和10.28%的下降。提示CRD的膳食模式,加上適度的有氧運動,即限制熱量攝入合并增加熱量消耗雙管齊下的生活方式改善的體質量管理措施,有效減少了患者的體內脂肪,且在減重的過程中,患者的水分、蛋白質、無機鹽質量均未發生明顯變化,說明該體質量管理方法在減少脂肪的同時,對營養健康沒有傷害。
肌肉參數結果顯示SMM干預前后出現了7.73%的增加,但AMC卻出現了5%丟失。本文結果發現干預早期,上臂圍度的降低主要是以上臂肌肉的減少為主,但隨著干預時間的延長,上臂肌肉的變化趨于穩定,即上臂圍度的降低主要是以上臂脂肪的減少為主,可能因為體質量管理早期,患者往往出現節食、偏食、運動不達標等未遵醫囑的現象,但通過2周門診隨訪1次的模式,及時調整,改變了患者的飲食、運動、生活方式,達到科學減重效果,并同時有效提高了患者的依存性。因此,體質量管理期間,隨訪至關重要,尤其對于PCOS患者,不僅要監督患者是否遵醫囑,還要觀察患者是否出現低血糖癥狀。
代謝參數結果顯示干預后HOMA-IR發生了24.37%的改善,而對照組的HOMA-IR也發生了11.92%的改善,這與二甲雙胍可以通過促進游離脂肪酸的再脂化、抑制脂肪分解、進而增加胰島素敏感性有關[14],所以臨床上常應用二甲雙胍改善PCOS患者的生殖功能。本研究結果中單純地應用二甲雙胍藥物,也改善肥胖型PCOS患者的胰島素抵抗水平,而相對于在服用二甲雙胍的同時進行體質量管理干預改善效果較弱,但對肥胖參數和肌肉參數并無明顯影響。因此,對于肥胖型PCOS患者在進行合理體質量管理的情況,是否給予二甲雙胍,什么情況下給予仍需做進一步研究。
綜上,利用人體成分分析的方法進行動態觀察和監督,在服用二甲雙胍的同時,采用飲食+運動+行為的綜合體質量管理方式,能有效地改善肥胖型PCOS患者的胰島素抵抗水平,降低患者機體各部位的脂肪含量,增加肌肉量,提高基礎代謝。而對于不服用二甲雙胍的情況下進行體質量管理是否改善肥胖型PCOS患者的胰島素抵抗水平還需做進一步的研究。