耿偉民,郝春生,劉昆強,劉 寧
(1.北京市通州區婦幼保健院小兒外科,北京 101101;2.首都兒科研究所附屬兒童醫院小兒泌尿外科,北京 100000)
小兒腎積水主要是由于腎盂輸尿管連接部梗阻,致使尿液潴留于腎盞、腎盂,致使腎盞、腎盂擴大、腎實質萎縮[1]。該病臨床主要表現為反復腰背部疼痛、腹部包塊、血尿等癥狀,給患兒身心健康帶來極大影響[2]。目前臨床針對小兒腎積水的治療主要以手術治療為主,傳統腎盂成形術為治療小兒腎積水的常用術式,可獲得一定治療效果。但長期的臨床應用實踐發現,傳統腎盂成形術后創傷大,術后恢復過程易并發各類并發癥,影響患者恢復進程[3]。近年來,腹腔鏡技術應用于各類外科手術中取得了較大進展,腹腔鏡下腎盂成形術因其術后創傷小而獲得不少醫師和患者的青睞。但腹腔鏡下腎盂成形術操作難度較大,學習曲線長,其在小兒腎積水中的廣泛應用尚需大樣本量驗證[4]。鑒于此,本研究通過回顧性分析筆者所在醫院于2015年3月至2019年4月期間收治的經腹腔鏡下腎盂成形術或者傳統腎盂成形術治療的小兒腎積水的臨床資料,并對比其臨床療效,以期為小兒腎積水的最佳術式選擇提供參考。
回顧性分析2015年3月至2019年4月北京市通州區婦幼保健院收治的79例腎積水患兒臨床資料。納入標準:①均符合《泌尿外科學》[5]中有關小兒腎積水的相關診斷標準,均經靜脈腎盂造影、B超、彩色多普勒超聲檢查確診;②均具備腎盂成形術手術指征;③所有手術操作均由同一臨床醫師完成;④胎兒期經超聲檢查診斷的腎積水,出生后連續隨訪檢查無改善。排除標準:①既往存在心腦肺等器官嚴重障礙者;②既往有腹部手術史者;③腎積水再次手術者;④合并免疫缺陷、全身感染者;⑤因其他原因導致的腎積水者。根據治療方式的不同將納入患者分為對照組(38例)和觀察組(41例)。對照組男18例,女20例,年齡0.9~4歲,平均年齡(2.56±0.34)歲;發病部位:左側12例,右側16例,雙側10例。觀察組男20例,女21例,年齡0.7~5歲,平均年齡(2.63±0.39)歲;發病部位:左側14例,右側18例,雙側9例。兩組患兒一般資料比較差異均無統計學意義(P均>0.05),具有可比性。
兩組術前均常規禁飲禁食,術前0.5 h至術后5 d均預防性應用抗生素。全麻,氣管插管,麻醉結束后留置Folly氣囊導尿管進入膀胱,并暫時夾閉。觀察組患兒給予腹腔鏡下腎盂成形術治療:于臍環健側作長約7 mm切口,置入Trocar(5 mm),建立氣腹。隨后取患側上腹部和中下腹各作一切口,置入Trocar,暴露腎臟。依次游離輸尿管上端、積水擴張的腎盂,將腎盂沿著弧形剪裁至口呈喇叭狀,距離狹窄段遠端0.5 cm處去除狹窄段輸尿管。隨后取輸尿管壁近端外側縱行剪開2 cm,常規吻合后,關閉切口。手術結束后縫合輸尿管近端、腎盂,置雙J管引流。對照組患兒給予傳統腎盂成形術治療:于腹膜外、腹前部入路,做上腹橫切口,內側起自腹直肌外緣,外側至腋前線,依次切開皮膚、腹外斜肌腱膜,充分暴露腎盂輸尿管連接部及輸尿管上段,切斷距腎門外2~3 cm處的腎盂環形,并切除狹窄及發育不良的腎盂輸尿管連接部,于輸尿管狹窄段遠端約0.5 cm斜行切斷輸尿管,隨后將輸尿管斷端縱行劈成袖口狀,采用可吸收線縫合腎盂瓣,使其呈喇叭狀,常規吻合后,留置腹膜后引流管,關閉切口。術后處理同觀察組。
①記錄兩組圍術期指標情況,包括術中出血量、手術時間、住院時間及進食時間;②于術前、術后1 d采用Medison公司的AccuvixV10彩色多普勒超聲斷層診斷儀檢測所有患者腎血流動力學指標,包括血流收縮期峰值流速(PS)、阻力指數(RI)、平均速度(TAMx)、舒張期峰值速度(ED)、最低速度(TAMn);③記錄兩組術后并發癥發生情況;④于術前、術后1 d抽取患兒清晨空腹靜脈血5 mL,以離心半徑9 cm,經3600 r·min-1離心12 min,分離上清液,置于-50℃冰箱中待測。采用肌氨酸氧化酶法檢測血清肌酐(Scr)含量,采用放射免疫法檢測血清α1-微球蛋白(α1-MG)、β2-微球蛋白(β2-MG)水平。
采用SPSS 25.0統計學軟件對數據進行分析。計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。計量資料以均數±標準差(±s)表示,組間比較采用t檢驗,組內比較采用配對t檢驗。檢驗水準α=0.05。
觀察組手術時間、進食時間、住院時間均短于對照組(P均<0.01),術中出血量少于對照組(P<0.01),見表1。
兩組術前PS、TAMx、RI、ED、TAMn比較差異均無統計學意義(P均>0.05);兩組術后1 d PS、TAMx、ED、TAMn均升高,且觀察組高于對照組(P均<0.05);兩組術前、術后1 d以及組間RI比較差異均無統計學意義(P均>0.05),見表2。
兩組術前Scr、β2-MG、α1-MG比較差異無統計學意義(P>0.05);兩組術后1 dβ2-MG、α1-MG均降低,且觀察組低于對照組(P<0.05);兩組術前、術后1 d以及組間Scr比較差異無統計學意義(P>0.05),見表3。
觀察組術后發生3例尿路感染、2例吻合口尿漏、1例吻合口梗阻、1例腸梗阻,術后并發癥發生率為17.07%(7/41);對照組術后發生3例吻合口尿漏、2例尿路感染、1例腸梗阻、1例吻合口梗阻,術后并發癥發生率為18.42%(7/38);兩組患兒術后并發癥發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.025,P=0.875)。
表1 兩組患者圍術期指標比較(±s)

表1 兩組患者圍術期指標比較(±s)
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表2 兩組腎血流動力學指標比較(±s)

表2 兩組腎血流動力學指標比較(±s)
與術前比較*P<0.05;與對照組術后1 d比較#P<0.05。
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小兒腎積水是泌尿系統常見疾病,早期無特異性癥狀,當出現泌尿系感染、腹痛及肉眼血尿等相應的癥狀時,已達到嚴重的不可逆轉的損害[6]。隨著腎積水病情進展,腎功能受損嚴重,腎臟無法代償,腎小管內壓力升高,腎小管濃縮及重吸收功能降低,極易發生腎衰竭影響患兒健康[7]。手術是治療小兒腎積水的主要方法,傳統腎盂成形術可去除病變的腎盂輸尿管連接部,實現黏膜對黏膜的吻合,縮小擴張的腎盂,療效確切且持久,手術成功率高[8]。然而該術式創傷大,可增加切口感染等并發癥發生風險。腹腔鏡下腎盂成形術是對經臍單孔腎盂成形術的一種改進,隨著腹腔鏡技術的發展,該術式已經是小兒腎積水治療的主要術式之一,但腹腔鏡下腎盂成形術對腔鏡下的縫合技術要求高,術者的學習曲線相對較長[9]。
本研究中觀察組手術時間、進食時間、住院時間短于對照組,術中出血量少于對照組,可見相較于傳統腎盂成形術相比,腹腔鏡下腎盂成形術可獲得較好的治療效果,且不增加機體損傷,這可能與施術者技術熟練程度的提高及醫療設備的改進有關。既往研究[10]結果顯示,彩色多普勒超聲斷層診斷儀檢測的腎血流動力學指標與腎積水病情嚴重程度有關。正常情況下,腎臟各級血管的血流呈低阻力型頻譜,但在病理情況下,腎血管阻力升高,可導致腎血流波動。Scr是反映腎功能的常用指標,但該指標在腎功能嚴重損害時才有所升高,腎臟早期變化并不十分明顯,且極易受多種腎內外因素影響[11]。β2-MG是一類小分子球蛋白,主要由淋巴細胞、血小板、多形核白細胞產生,其在人體的合成及釋放量相對穩定,99.9%可在近端腎小管處被吸收,當腎小球濾過功能受損時,可導致血清中β2-MG急劇升高[12]。α1-MG主要由淋巴細胞和肝臟合成,其在人體中主要有兩種形式:一種是與免疫球蛋白A結合的形式,此類存在形式的α1-MG不易被腎小球濾過;另一種是游離型,游離型幾乎可被腎小管重吸收、代謝[13]。以上三種指標均可有效反映人體腎臟功能。本研究中腹腔鏡下腎盂成形術治療者的上述指標改善情況均優于傳統腎盂成形術者,可見腹腔鏡下腎盂成形術可有效減輕小兒腎積水的腎臟進一步受損。這可能是因為腹腔鏡下腎盂成形術經腹腔途徑手術空間大,標記清晰,腹膜反光性強,視野清晰,可徹底切除病變組織,且由于腹腔鏡對手術操作具有放大效果,可有效提高吻合口的縫合質量,進一步保護機體腎臟功能。兩組患兒術后并發癥發生率對比差異無統計學意義,可見腹腔鏡下腎盂成形術安全性較好,以往研究[14]認為傳統腎盂成形術創傷大,并發癥也相對較高,這與本研究中結果存在一定差異。可能是樣本量過小,且個體之間存在差異化所致。后續將擴大樣本量、嚴格控制篩選標準以進行深入的研究分析。
綜上所述,腹腔鏡下腎盂成形術治療小兒腎積水,可獲得與傳統腎盂成形術治療相當的效果,且腹腔鏡下腎盂成形術可有效改善腎血流動力學及血清β2-MG、α1-MG水平,具有一定的臨床應用價值。