吳 芳,楊海燕,李勇軍
(寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科,銀川 750004)
硬性支氣管鏡檢異物取出與麻醉通氣管理共用一個氣道。麻醉誘導(dǎo)期判斷麻醉深度很關(guān)鍵,即要保證患兒通氣,同時還要抑制喉鏡置入及硬性支氣管鏡置入過程中誘發(fā)喉痙攣或支氣管痙攣。本研究通過對比兩種實驗方法在小兒支氣管異物取出術(shù)的應(yīng)用,觀察兩種實驗指導(dǎo)下患兒的嗆咳、屏氣、低氧血癥及1次喉鏡置入成功率和1次硬性支氣管鏡置入成功率的發(fā)生情況,為小兒支氣管異物取出術(shù)麻醉的指導(dǎo)提供更多臨床價值。
本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會同意,并與患兒家屬簽訂麻醉知情同意書。選擇2016年10月至2017年10月急診行支氣管異物取出術(shù)患兒60例。年齡11~36個月,體質(zhì)量9~18 kg,ASAⅡ~Ⅲ級。患兒術(shù)前均禁食8 h,禁飲4 h。頭頸咽喉部無畸形。采用隨機數(shù)字表法將患兒分為斜方肌擠壓實驗組(T組)和托下頜實驗組(J組),每組30例。
患兒術(shù)前均已建立靜脈通路,入室前給予靜安1.5 mg·kg-1靜脈推注,入室后吸氧并監(jiān)測脈搏氧飽和度(SpO2)、心率(HR)、血壓(BP)、平均動脈壓(MAP);監(jiān)護儀型號:Philips-MP5型多功能監(jiān)護儀。麻醉誘導(dǎo):阿托品0.01 mg·kg-1靜脈推注。兩組患兒面罩吸入6%七氟醚,氧流量6 L·min-1,待患兒睫毛反射消失后,T組(用拇指和示指握住右側(cè)頸肩部1~2 cm斜方肌全層,并通過Jamar R plus+握力計(上海瑞獅生物科技有限公司)給予15磅(1磅=4.45牛頓)的力擠壓1 s,觀察患兒有無軀體、四肢或足趾運動[1],每15 s擠壓1次斜方肌,待斜方肌擠壓實驗陰性行喉鏡直視下喉黏膜表面麻醉(1%丁卡因);J組(用雙手拇指和示指固定面罩,中指和環(huán)指拖下頜1 s,觀察患兒有無軀體、四肢或足趾運動),每15 s拖1次下頜,待患兒托下頜實驗陰性行喉鏡直視下喉黏膜表面麻醉。喉黏膜表面麻醉成功后繼續(xù)面罩給氧2 min后行硬性支氣管鏡檢異物取出術(shù)。麻醉機呼吸回路接氣管鏡側(cè)孔給予純氧6 L·min-1吸入。
記錄兩組患兒喉鏡直視下表面麻醉及硬性支氣管鏡置入成功率,患兒置入喉鏡和硬性支氣管鏡時嗆咳、屏氣、低氧血癥發(fā)生率,兩組喉鏡置入前(T0)及表面麻醉后1 min(T1)、2 min(T2),硬性支氣管鏡置入后1 min(T3)、2 min(T4)患兒BP、HR、SpO2變化。喉鏡及硬性氣管支氣管鏡置入成功標準:呼吸動度良好,自主呼吸頻率14~25次/分,SpO2≥95%,無屏氣、嗆咳及躁動。當支氣管鏡置入或鏡檢異物取出術(shù)期間出現(xiàn)低氧血癥(SpO2≤90%)時,退氣管鏡到主氣道,囑耳鼻喉醫(yī)生堵住氣管鏡入口,給予手控輔助通氣至SpO2≥95%繼續(xù)行鏡檢異物取出術(shù)。
采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析,計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料比較采用χ2檢驗,P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
60例患兒均完成研究。兩組患兒月齡、體質(zhì)量、病史時間、支氣管異物位置和支氣管鏡檢時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05),見表1。
T組患兒喉鏡置入喉黏膜表面麻醉時屏氣、低氧血癥發(fā)生率低于J組(P<0.05);T組患兒1次置入喉鏡喉噴成功率和1次置入硬性氣管鏡成功率高于J組(P均<0.05),見表2。
兩組患兒誘導(dǎo)期間均無低氧血癥發(fā)生,T組患兒喉噴后1 min及硬性支氣管鏡置入1 min SpO2均高于J組(P均<0.05),見表3。
小兒氣管、支氣管異物是兒科常見的急重癥之一,好發(fā)于1~3歲的兒童。硬質(zhì)支氣管鏡置入時對呼吸道刺激大,且相對成人而言,小兒的喉反射活躍和保護機制欠成熟,呼吸及循環(huán)系統(tǒng)代償能力差,手術(shù)耐受性低,如果麻醉深度較淺,則術(shù)中常發(fā)生喉痙攣、屏氣、低氧事件等并發(fā)癥,迫使術(shù)者退出支氣管鏡,反復(fù)的氣管鏡置入與退出可造成氣管、支氣管黏膜損傷、加重充血水腫,增加了手術(shù)風(fēng)險和呼吸管理;若加深麻醉又容易引起患兒的呼吸抑制,增加蘇醒期呼吸道管理的難度[2-3]。此外,在操作中麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師共用一個氣道,因此需要維持適當?shù)穆樽砩疃群妥銐虻耐猓苊夂懑d攣等并發(fā)癥出現(xiàn)。

表1 兩組患兒一般情況及手術(shù)時間比較

表2 兩組患兒置入喉鏡和氣管鏡時不良反應(yīng)及成功率比較[例(%)]
表3 兩組患兒T0、T1、T2、T3、T4時間點BP、HR及SpO2水平比較(±s)
與J組比較*P<0.05。
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托下頜實驗是臨床證實可靠的可用于評估麻醉深度的方式[4],目前常用于評估小兒支氣管異物取出術(shù)的麻醉深度。但臨床工作中發(fā)現(xiàn)托下頜實驗陰性患兒時有發(fā)生屏氣、嗆咳、低氧血癥等并發(fā)癥,嚴重者需多次置入喉鏡及硬性支氣管鏡。斜方肌擠壓實驗在小兒七氟烷麻醉中指導(dǎo)麻醉深度的有效性及實用性已被證實[1,5]。Hooda等[6]研究發(fā)現(xiàn),斜方肌擠壓實驗陰性是一個可靠的評估保留自主呼吸患兒置入喉罩的方式,沒有任何不良反應(yīng)。Chang等[7]的研究表明在成人七氟烷麻醉中,斜方肌擠壓實驗較托下頜實驗?zāi)芨玫卦u價麻醉深度。本研究發(fā)現(xiàn),斜方肌擠壓實驗組患兒的屏氣及低氧血癥發(fā)生率低于托下頜實驗組,一次性喉鏡置入喉黏膜表面麻醉成功率和一次性硬性支氣管鏡置入成功率均高于托下頜實驗組,表明斜方肌擠壓實驗在小兒支氣管異物取出術(shù)中指示麻醉深度方面優(yōu)于托下頜實驗組。
理想的指導(dǎo)麻醉深度的方法應(yīng)該具備容易操作、對人體無傷害、可重復(fù)以及可精確操作等特點。本研究未監(jiān)測患腦電雙頻指數(shù)(Bispectral Index,BIS)或麻醉意識深度監(jiān)測指數(shù)(Narcotrend Index,NI)值。其一,因為BIS監(jiān)測不方便操作,其二,有研究比較了斜方肌擠壓實驗與托下頜實驗在成人及嬰幼兒喉罩置入中七氟烷麻醉保留自主呼吸的BIS和NI是目前常用的指導(dǎo)麻醉深度的方法,但這兩種方式不能預(yù)測傷害性刺激導(dǎo)致的體動[8]。且BIS監(jiān)測多用于一些有潛在發(fā)生術(shù)中知曉的患者[9]。麻醉深度監(jiān)測方法比如BIS并不對所有患者有用[10]。本研究通過比較兩種簡單可操作且無創(chuàng)的方式指導(dǎo)下支氣管內(nèi)異物取出術(shù),發(fā)現(xiàn)斜方肌擠壓實驗不僅簡單易操作,節(jié)約成本,同時可以很好地指導(dǎo)麻醉用藥,比托下頜實驗?zāi)芨玫刂笇?dǎo)麻醉深度,減少傷害性刺激引起的體動屏氣發(fā)生。
總之,斜方肌擠壓實驗是一種簡單可操作且指導(dǎo)麻醉深度意義較托下頜實驗大的方式,可用于評估支氣管異物取出術(shù)中保留自主呼吸患兒的麻醉深度,減少術(shù)中并發(fā)癥,使支氣管異物取出術(shù)更安全。