張 鋅,趙王成,路文浩
(陜西漢中三二〇一醫(yī)院麻醉科,漢中 723000)
術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction,POCD)是一種功能性精神障礙,影響孤立的認(rèn)知過(guò)程(如言語(yǔ)、視覺(jué)記憶),并導(dǎo)致注意力分散、語(yǔ)言理解和視覺(jué)空間抽象障礙[1]。Moller等[2]指出,60歲以上術(shù)后1周的患者POCD的發(fā)生率為25.8%,術(shù)后3個(gè)月約為9.9%。神經(jīng)炎癥在神經(jīng)退行性疾病的發(fā)生和發(fā)展中起重要作用[3]。老年髖部手術(shù)患者常伴有心血管、呼吸和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等相關(guān)疾病,術(shù)中常引起血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)、低血糖、呼吸衰竭,面臨術(shù)后POCD。右美托咪定是一種α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑,具有神經(jīng)保護(hù)、減少促炎因子釋放的作用,抑制交感神經(jīng)活性,又無(wú)呼吸抑制作用,其在防治術(shù)后POCD有潛在的作用。本研究擬研究右美托咪定對(duì)髖部骨折手術(shù)的老年患者術(shù)后認(rèn)知功能狀態(tài)的影響,觀察了相關(guān)應(yīng)激與炎性反應(yīng)指標(biāo)變化。
本研究經(jīng)陜西漢中三二〇一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者及家屬簽署知情同意書。選擇我院2018年4月至2019年4月收治的腰麻下行髖部手術(shù)的老年患者78例,年齡60~70歲,美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American society of anesthesiologists,ASA)Ⅰ~Ⅱ級(jí),性別不限。排除標(biāo)準(zhǔn):具有椎管內(nèi)麻醉穿刺禁忌的患者;存在嚴(yán)重的視覺(jué)或聽(tīng)覺(jué)障礙的患者;合并心腦血管疾病的患者。所有患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(39例)和右美托咪定組(39例)。
患者術(shù)前一晚禁飲禁食并且不予術(shù)前用藥,入室后外周靜脈,予以輸注乳酸鈉林格液,常規(guī)心電監(jiān)測(cè)。予以面罩吸氧,氧流量3 L·min-1。腰椎穿刺前記錄基礎(chǔ)心率和血壓。所有患者取患側(cè)臥位,盡可能屈曲腰背部,選擇L3~4間隙穿刺點(diǎn)作局部浸潤(rùn),使用25 G Quincke針于脊柱正中垂直進(jìn)針直至進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔,有清亮腦脊液回流后,予0.5%重比重羅哌卡因2~2.5 mL,腰麻成功后,患者取仰臥位。其中,右美托咪定組患者以1μg·kg-1靜脈泵注右美托咪定(用生理鹽水配成4μg·mL-1)10~15 min后,維持輸注速度為0.2μg·(kg·h)-1,繼續(xù)給藥,對(duì)照組患者以等容積生理鹽水替代。循環(huán)指標(biāo)波動(dòng)超過(guò)基礎(chǔ)值30%予以血管活性藥處理。
①分別于術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d依據(jù)MMSE量表[4]評(píng)估認(rèn)知功能,評(píng)分最高分為30分,最低為0分,分?jǐn)?shù)越低認(rèn)知障礙越嚴(yán)重。②分別于術(shù)前1 d、術(shù)畢即刻、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d采集患者3 mL靜脈血樣。根據(jù)ELISA試劑盒檢測(cè)氧化應(yīng)激指標(biāo)[超氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)、丙二醛(malondialdehyde,MDA)]與炎性反應(yīng)[C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白介素-1β(interleukin-1β,IL-1β)、白介素-8(interleukin-8,IL-8)]水平。
用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)比較使用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分?jǐn)?shù))(%)表示,使用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)和ASA分級(jí)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),見(jiàn)表1。
組間比較,兩組患者術(shù)前1 d的MMSE評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后1、3 d時(shí)右美托咪定組MMSE評(píng)分均高于對(duì)照組(P均<0.01),且右美托咪定組術(shù)后1、3 d的POCD發(fā)生率均低于對(duì)照組(P均<0.05)。組內(nèi)比較,術(shù)后1 d兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分低于術(shù)前1 d和術(shù)后3 d(P均<0.05),術(shù)前1 d和術(shù)后3 d右美托咪定組MMSE評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),術(shù)后3 d對(duì)照組MMSE評(píng)分低于術(shù)前1 d(P均<0.05),見(jiàn)表2。
組間比較,兩組患者術(shù)前1 d的SOD和MDA水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),右美托咪定組術(shù)畢即刻及術(shù)后1 d和3 d的SOD水平均高于對(duì)照組(P均<0.05),MDA水平均低于對(duì)照組(P均<0.01)。組內(nèi)隨時(shí)間的推移,兩組的SOD水平在均先降低后又升高,而MDA水平先升高后降低(P均<0.05),見(jiàn)表3。
組間比較,兩組患者術(shù)前1 d的CRP、TNF-α、IL-1β和IL-8水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),右美托咪定組術(shù)畢即刻及術(shù)后1 d和3 d的CRP、TNF-α、IL-1β和IL-8水平均低于對(duì)照組(P均<0.05)。組內(nèi)比較,兩組各指標(biāo)水平在術(shù)畢即刻、術(shù)后1 d和3 d時(shí)間點(diǎn)均先升高后又降低(P均<0.05),見(jiàn)表4。
研究表明,手術(shù)應(yīng)激會(huì)誘導(dǎo)小膠質(zhì)細(xì)胞和星形膠質(zhì)細(xì)胞活化并損傷血腦屏障,同時(shí)會(huì)導(dǎo)致機(jī)體氧化應(yīng)激消耗體內(nèi)的抗氧化劑,破壞神經(jīng)活動(dòng),引發(fā)POCD[5]。MDA、SOD和活性氧(reactive oxygen species,ROS)是用于評(píng)估氧化損傷程度的常用指標(biāo)。本研究也顯示,在術(shù)畢即刻及術(shù)后1、3 d,靜脈輸注右美托咪定的患者外周血SOD水平升高,MDA水平降低,且術(shù)后3 d的SOD、MDA水平恢復(fù)到術(shù)前1 d水平。說(shuō)明右美托咪定能改善老年患者髖部骨折手術(shù)引起的氧化應(yīng)激。

表1 兩組患者基本情況比較
表2 兩組患者手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)認(rèn)知功能比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)認(rèn)知功能比較(±s)
與術(shù)前1 d比較*P<0.05;與術(shù)后1 d比較#P<0.05。
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表3 兩組患者手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)氧化應(yīng)激指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組患者手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)氧化應(yīng)激指標(biāo)比較(±s)
與術(shù)前1 d比較*P<0.05;與術(shù)畢即刻比較#P<0.05;與術(shù)后1 d比較□P<0.05。
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表4 兩組患者手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)炎性指標(biāo)比較(±s,pg·mL-1)

表4 兩組患者手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)炎性指標(biāo)比較(±s,pg·mL-1)
與術(shù)前1 d比較*P<0.05;與術(shù)畢即刻比較#P<0.05;與術(shù)后1 d比較□P<0.05。
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炎性反應(yīng)和POCD之間具有相關(guān)性[6-7]。大腦中大量和其他有毒物質(zhì)的積累會(huì)導(dǎo)致對(duì)腦組織的可逆或不可逆損害,并損害認(rèn)知功能。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也顯示,老年大鼠肝切除術(shù)后小膠質(zhì)細(xì)胞被激活,而右美托咪定能以濃度依賴的方式降低POCD大鼠小膠質(zhì)細(xì)胞的活化,抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性介質(zhì)[TNF-α,IL-1β、核因子-κB(nuclear factorκB,NF-κB)]的釋放,改善老年大鼠的POCD[8]。據(jù)報(bào)道,在POCD的發(fā)展過(guò)程中,各種促炎細(xì)胞因子的表達(dá)水平增加,包括TNF-α,IL-1β,白介素-6(interleukin-6,IL-6)和IL-8[9]。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果也顯示,靜脈注射美托咪定的患者外周血TNFα、IL-1β和IL-8、CRP水平降低,老年患者髖部骨折手術(shù)引起的神經(jīng)炎癥得到改善。右美托咪定通過(guò)咪唑啉受體激活刺激迷走神經(jīng),從而通過(guò)激活α7煙堿乙酰膽堿受體抑制NF-κB表達(dá),從而抑制炎性細(xì)胞因子的合成[10]。IL-1β和TNF-α可直接或間接穿透血腦屏障,它們是一類具有廣泛生物學(xué)活性的炎癥因子[11]。進(jìn)入大腦后,這些炎性因子引起細(xì)胞水腫,影響突觸連接的功能,在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中引起炎性反應(yīng),并導(dǎo)致認(rèn)知功能受損。如果海馬中的IL-1β濃度較高,則可能會(huì)影響突觸的可塑性,影響其長(zhǎng)期的增強(qiáng)作用,從而導(dǎo)致學(xué)習(xí)和記憶受損[12]。CRP是炎癥、感染和組織損傷中非特異性急性期反應(yīng)的標(biāo)記物,與認(rèn)知能力下降有關(guān)[13]。POCD患者在腹腔鏡卵巢膀胱切除術(shù)[14]、腰椎間盤切除術(shù)[15]后CRP水平升高。
對(duì)于進(jìn)行股骨頭置換手術(shù)的老年患者,右美托咪定可以抑制炎癥因子表達(dá),降低術(shù)后POCD的發(fā)生率[16]。石美托咪定可改善老年患者髖部骨折手術(shù)后MMSE評(píng)分,降低老年患者POCD的發(fā)生率。其對(duì)POCD的改善作用可能與抑制機(jī)體氧化應(yīng)激和炎性反應(yīng)相關(guān)。