王燕琪,李秀花,馬 麗,孟盡海
(1.寧夏醫科大學,銀川 750004;2.寧夏醫科大學總醫院麻醉科,銀川 750004)
目前,開腹手術仍然是治療胃腸道腫瘤的有效方法,但手術和麻醉可引起應激性高血糖,而針刺可改善體內血糖調節機構,降低血糖濃度[1]。此外,開放手術因其耗時長且創傷大,可致嚴重的術后疼痛,影響患者的術后恢復。既往研究表明,穴位電刺激可以減輕開腹手術患者術后疼痛[2],但其鎮痛作用的時效性與針刺時間、次數等的關系尚不清楚。為此,明確電針穴位刺激的刺激時間及次數對有效減輕患者術后疼痛有重要意義。本課題組的前期研究已表明[3-4],電針穴位刺激可以加速腹部手術患者術后腸功能的恢復,調節術后炎性反應。但其對圍術期應激性血糖的影響有待探討,本研究擬通過穴位預處理,觀察電針刺激對胃腸道腫瘤根治術患者圍術期應激性血糖及術后疼痛的影響,以明確電針穴位預處理對患者圍術期應激性血糖及術后疼痛的作用。
選擇2019年3月至2020年1月在寧夏醫科大學總醫院擇期開腹胃腸道腫瘤根治術的老年患者66例,依據處理方式不同分為C組、EA1組、EA2組,每組22例。C組患者不施加針刺;EA1組患者于術前1 d予以電針刺激,EA2組患者于術前1 d、麻醉誘導前30 min分別予以電針刺激。納入標準:年齡≥60歲;ASA分級Ⅰ~Ⅲ級;行開腹胃腸道腫瘤根治術;患者對本研究內容了解并簽署知情同意書。排除標準:不接受電針刺激;針刺部位皮膚破損和(或)感染者;糖耐量受損者;糖尿病患者;長期使用鎮靜藥品者;阿片類藥物成癮者。剔除標準:納入后未按研究方案實施手術麻醉者;患者及家屬中途要求退出者;術后出現肺部感染者、術后隨訪期內進行二次手術者。本研究通過了寧夏醫科大學總醫院科研倫理委員會的批準(批準文號:2018-254)。
選穴為三陰交、足三里、內關。操作:穴位處皮膚用75%乙醇消毒,用標準無菌一次性針灸針(直徑0.30 mm,長40 mm,蘇州醫療用品有限公司)垂直捻轉針刺三陰交、足三里、內關,進針2.5~3 cm。以患者有酸、麻、脹、重的氣感為準。針柄通過連接線與電子針療儀(華佗牌,SDZ-IV,蘇州醫療用品有限公司)相連接。電針儀參數設為疏密波,頻率2/100 Hz,強度2~3 mA以患者能耐受為適宜,電針持續刺激30 min起針。
三組患者常規術前禁食、禁飲。入室后連接麻醉監護儀監測心電圖(ECG)、無創血壓(NBP)、呼吸頻率(RR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)。局麻下行左側橈動脈穿刺置管連續監測血壓,行右側頸內靜脈穿刺置管以便術中補液。麻醉誘導:依次靜脈注射咪達唑侖0.05 mg·kg-1、舒芬太尼0.4μg·kg-1、丙泊酚1.5 mg·kg-1、羅庫溴銨0.6 mg·kg-1。插管后連接呼吸機,設定呼吸參數:潮氣量6~8 mL·kg-1,RR10~12次/min,吸呼比1∶2,呼氣末正壓5 cmH2O,氧流量為1 L·min-1。麻醉維持:瑞芬太尼0.2~0.5μg·(kg·min)-1和丙泊酚4~6 mg·(kg·h)-1持續輸注,按需追加羅庫溴銨和舒芬太尼。手術結束時停止輸注丙泊酚、瑞芬太尼,手術結束后拔除氣管導管待生命體征平穩后送至麻醉監護室(PACU),術后鎮痛采用靜脈自控鎮痛裝置,舒芬太尼2μg·kg-1配入100 mL生理鹽水,2 mL·h-1恒速輸注,自控量0.5 mL·h-1。
測定疼痛評分[5],VAS分值范圍0~10分,無疼痛為0分,輕微疼痛為1~3分,影響睡眠但能夠忍受的疼痛為4~6分,難以忍受的劇烈疼痛7~10分。③其他指標:記錄各組患者手術時間、麻醉時間、術中出血量和輸液量。
采用SPSS 25.0統計軟件對數據進行分析。服從正態分布的計量資料用均數±標準差(±s)表示,計量資料的組間比較采用單因素方差分析。重復測量數據的比較采用重復測量數據的方差分析。計數資料采用卡方檢驗,P≤0.05為差異有統計學意義。
EA1組術后并發肺部感染1例;EA2組術后二次手術1例,最終共64名受試者按計劃完成試驗并納入分析。三組患者的年齡、性別、體質量、ASA分級差異均無統計學意義(P均>0.05),見表1。
三組患者手術時長、麻醉時長、術中輸液量和出血量比較差異均無統計學意義(P均>0.05),見表2。
組間比較,T2、T3時EA2組血糖均低于EA1組和C組(P均<0.05)。組內比較,與T1時比較,T2、T3時三組患者血糖均升高(P均<0.05),T4和T1時三組患者血糖水平差異均無統計學意義(P均>0.05);與T2時比較,T3時三組血糖水平升高(P<0.05),T4時三組血糖水平降低(P<0.05);與T3時比較,T4時三組血糖水平降低(P<0.05),見表3。

表1 三組患者一般資料比較
表2 三組患者手術時長、麻醉時長、術中輸液量和出血量的比較(±s)

表2 三組患者手術時長、麻醉時長、術中輸液量和出血量的比較(±s)
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表3 三組患者不同時間點血糖水平比較(±s,mmol·L-1)

表3 三組患者不同時間點血糖水平比較(±s,mmol·L-1)
與C組比較※P<0.05;與EA1組比較#P<0.05;與T1比較$P<0.05;與T2比較?P<0.05;與T3比較&P<0.05。
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組間比較,術后1、3 d時,EA2組靜息、活動時VAS評分均低于EA1組和C組(P均<0.05)。組內比較,與術后1 d時比較,術后3、7 d時三組患者靜息、活動狀態VAS評分均降低(P均<0.05);與術后3 d時比較,術后7 d時三組患者靜息、活動狀態VAS評分降低差異均無統計學意義(P均>0.05),見表4。
表4 三組患者術后靜息、活動VAS評分比較(±s,分)

表4 三組患者術后靜息、活動VAS評分比較(±s,分)
與C組比較※P<0.05;與EA1組比較#P<0.05;與術后1 d比較$P<0.05。
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老年胃腸道腫瘤患者的機體功能已嚴重退化和紊亂,開腹手術更是增加了患者遭受應激異常、術后劇烈疼痛等危險因素的風險[6]。臨床研究[7]表明,手術創傷可使機體出現以高血糖為特征的糖代謝紊亂。而電針作為傳統中醫學技術,能夠有效緩解圍術期不良應激反應[8]。文獻報道在足三里、三陰交進行電針干預后,可提高糖耐量,穴位持續刺激能夠抑制因手術應激引起的血糖波動[9-10]。本研究結果顯示,T2、T3時三組患者血糖均呈明顯上升趨勢,可能與手術創傷引起了介導應激反應的下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸功能紊亂,進而導致胰島素抵抗有關[11],也可能與創傷應激引起胰高血糖素等應激激素分泌增加有關[12]。而術前給予電針穴位刺激可以明顯改善因麻醉手術應激引起的圍術期血糖變化,且于術前一天結合麻醉誘導前30 min穴位刺激的作用更明顯,與有關研究結果一致[7,10],此作用可能是電針能干預調節自主神經系統、內分泌系統,從而減輕應激反應、改善糖代謝、刺激胰島細胞、促進胰島素分泌,使血糖快速下降[13]。此外,在本研究中,盡管EA1組患者T2~T3時的血糖水平下降較C組似乎并不明顯,但這并不能說明術前1 d單獨予以電針穴位預處理對于機體調節血糖水平、防止血糖波動過大沒有作用。既往研究[7]表明,術前單獨予以電針刺激亦可調節患者圍術期血糖,電針調節圍術期血糖水平的作用大小有頻次效應[9]。
開腹胃腸道腫瘤根治術因其高創傷性,術后易出現明顯疼痛。而電針穴位刺激可使人體自身的腦啡肽、強啡肽、內啡肽等內源性阿片類物質提前得到釋放,使人體增強對疼痛的耐受性[14]。本研究中,EA2組術后1、3 d靜息及活動時疼痛評分明顯降低,說明使用電針穴位刺激可以有效減輕患者術后疼痛程度。然而術后第7 d時三組疼痛程度都明顯降低且趨于相同,這可能是因為術后隨著機體的恢復,傷害性疼痛刺激逐漸減弱的結果。提示針刺鎮痛作用的時效性與其時間、次數等有關[15]。此外,在術后觀察的3 d內,EA1組和C組患者的疼痛評分并無明顯差異,可能由于針刺鎮痛與其累計效應有關,而單次刺激對疼痛影響不明顯,這一結果與Usichenko等[16]人的研究結果一致。
綜上所述,電針穴位預處理可有效降低胃腸道腫瘤患者應激性血糖升高及減輕術后疼痛的程度,且術前1 d結合麻醉誘導前30 min進行干預的效果更加明顯。