楊 勇,倪效波,梁 瑞,郝宏毅
(寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院,西北民族大學(xué)第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科,銀川 750002)
高血壓、糖尿病為臨床常見病,嚴(yán)重威脅居民健康。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示,2型糖尿病患者的心血管疾病發(fā)病率與病死率是非糖尿病患者的2~4倍[1]。高血壓和糖尿病可引起血管內(nèi)皮損傷,血管舒張功能障礙,促進(jìn)冠脈斑塊形成[2]。冠脈動(dòng)脈血管成像(CCTA)不僅可直接顯示冠脈狹窄程度,還能分析斑塊形態(tài)及性質(zhì),是無創(chuàng)性評(píng)價(jià)冠心病患者斑塊負(fù)擔(dān)的重要手段。盡管糖尿病、高血壓可引起冠脈病變已被公認(rèn),但對(duì)糖尿病以及高血壓患者累計(jì)冠脈斑塊類型、程度的冠脈CCTA認(rèn)識(shí)尚不足。本研究旨在利用冠脈CCTA檢查分析糖尿病、高血壓患者冠脈斑塊分布、性質(zhì)及狹窄程度,為臨床對(duì)癥治療提供佐證。
回顧性分析2017年7月至2018年10月在寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院確診的高血壓(95例)、糖尿病(23例)以及高血壓合并糖尿病(68例)患者的臨床及冠脈CCTA影像資料。糖尿病患者按照《中國2型糖尿病防治指南(2013版)》標(biāo)準(zhǔn)確診[空腹血糖≥7.0 mmol·L-1和(或)口服75 g葡萄糖后2 h血糖≥11.1 mmol·L-1][3]。高血壓患者按照2010年《中國高血壓防治指南》標(biāo)準(zhǔn)確診[收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg][4同時(shí),按照年齡、性別匹配收集未患高血壓和糖尿病的患者60例作為對(duì)照組。排除合并腦部器質(zhì)性病變、嚴(yán)重器官功能障礙、嚴(yán)重低蛋白血癥急性心肌梗死、心肌肥厚、先天性心血管畸形、心包炎、風(fēng)濕性心臟病、精神疾病、意識(shí)障礙或惡性腫瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)、圖片質(zhì)量不達(dá)標(biāo)、年齡30歲或>80歲者、孕期或哺乳期婦女。
所有患者均行512層極速寬體螺旋CT(Rev olution CT,GE Healthcare,美國)冠脈CCTA檢查采用前瞻性心電門控觸發(fā)掃描模式,所有掃描均在患者自然心率下進(jìn)行,仰臥位,上臂上舉,連接心電導(dǎo)聯(lián),正側(cè)位雙定位像掃描,掃描范圍從患者氣管隆突直至心臟膈面下(1.5 cm),行屏氣掃描,噪聲指數(shù)(NI):20 Hu,管電流采用Smart m技術(shù),管電流變化范圍(10~600 mA),準(zhǔn)直器寬度為256 cm×0.625 cm,層厚0.625 cm,掃描視野固定為25 cm,X線管轉(zhuǎn)速為0.28 s·r-1,ASiR-V 50%。經(jīng)右側(cè)肘靜脈穿刺注藥,使用雙筒高壓注射器,以4.5~6 mL·s-1流速注入非離子型含碘對(duì)比劑50~75 mL,完畢后以相同流速追加注射3∶7對(duì)比劑與生理鹽水混合液35 mL,之后繼續(xù)追加20 mL生理鹽水。采用對(duì)比劑智能追蹤技術(shù),感興趣區(qū)定在起始層面降主動(dòng)脈,觸發(fā)閾值150 Hu。掃描得到的原始數(shù)據(jù)傳輸至GE ADW 4.6后處理工作站,若圖像出現(xiàn)部分漂移不理想時(shí)運(yùn)用冠狀動(dòng)脈運(yùn)動(dòng)追蹤凍結(jié)技術(shù)(SSF)凍結(jié)運(yùn)算產(chǎn)生新的圖像數(shù)據(jù)進(jìn)行后處理。圖像利用多平面重建、曲面重建、三維容積重建、最大密度投影等圖像后處理技術(shù)對(duì)左主干(LMA)、左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)及右冠狀動(dòng)脈(RCA)等主要血管節(jié)段予以重建。由兩位5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師采用雙盲法進(jìn)行評(píng)估,主要包括圖像質(zhì)量、冠脈病變支數(shù)、狹窄程度、斑塊類型等。
分析四組患者的冠脈CCTA影像資料,對(duì)比其冠脈斑塊支數(shù)、分布位置及性質(zhì)差異。斑塊分為鈣化斑塊、混合斑塊及非鈣化斑塊(鈣化斑塊:CT值≥130 Hu;非鈣化斑塊:CT值<130 Hu,且高于心外膜脂肪;混合斑塊:同時(shí)含有鈣化及非鈣化成分的斑塊)。冠脈狹窄程度劃分定義為:0~24%為輕微狹窄,25%~49%為輕度狹窄,50%~69%為中度狹窄,70%~99%為重度狹窄。對(duì)于圖像質(zhì)量極差、重組圖像上冠脈移位、管壁出現(xiàn)嚴(yán)重偽影不能診斷的圖像定為評(píng)估受限,不納入統(tǒng)計(jì)分析。
數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用方差分析(F檢驗(yàn))分析組間差異;計(jì)數(shù)資料用絕對(duì)數(shù)、頻數(shù)和百分率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn),P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
四組患者年齡、再血管化率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05),性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.231),見表1。
患者冠脈斑塊均多分布于LAD,四組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.515)。四組患者冠脈斑塊在其余三支冠脈(LMA、LCX及RCA)分布差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),見表2。
四組患者冠脈斑塊發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。四組患者冠脈斑塊累及單支及多支冠脈差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05),冠脈斑塊累及兩支冠脈差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.452),見表3。

表1 四組患者基礎(chǔ)資料比較

表2 四組患者冠脈斑塊分布比較[支(%)]

表3 四組患者冠脈斑塊累及支數(shù)比[例(%)]
四組患者冠脈斑塊類型中非鈣化斑塊的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),鈣化斑塊及混合斑塊的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),見表4。
四組患者冠脈狹窄程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=263.97,P<0.000)。輕度冠脈狹窄于四組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但中度及重度冠脈狹窄于四組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01),見表5。

表4 四組患者冠脈斑塊類型對(duì)比[支(%)]

表5 四組患者冠脈狹窄程度比較[支(%)]
冠脈CCTA作為一種無創(chuàng)性影像檢查手段,利用三維成像及虛擬現(xiàn)實(shí)(VR)技術(shù)可將冠脈直觀成像,具有快捷、便利、無創(chuàng)等優(yōu)勢(shì),在冠脈斑塊評(píng)價(jià)中有較高應(yīng)用價(jià)值[5],已經(jīng)成為冠心病的常規(guī)和首選檢查方法之一。有文獻(xiàn)[6-7]表明,冠脈CCTA成像檢測(cè)冠脈病變具有較高敏感性及特異性,陰性預(yù)測(cè)值達(dá)99%,是冠脈造影的極好補(bǔ)充。
本研究通過分析糖尿病、高血壓、糖尿病合并高血壓組患者的冠脈CCTA發(fā)現(xiàn),首先,糖尿病及高血壓患者發(fā)生冠脈斑塊的比例顯著增高,且部分患者需接受再血管化治療,表明糖尿病、高血壓為誘導(dǎo)心血管不良事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素,研究結(jié)果同曲孝章等發(fā)表的冠脈造影結(jié)果一致[8]。但糖尿病及高血壓冠脈斑塊的分布與普通人群無異,均以LAD為主要累及血管。其次,糖尿病患者更易發(fā)生多支冠脈病變,尤其在合并高血壓的患者,而普通人群發(fā)生冠脈病變多以單支為主。在冠脈斑塊類型,糖尿病患者相比高血壓患者更易發(fā)生非鈣化斑塊,說明糖尿病患者發(fā)生冠脈不良事件的比例更高。最后,本研究在冠脈斑塊所致冠脈狹窄程度的分析中得出,糖尿病的存在顯著增加冠脈狹窄的程度,尤其在糖尿病合并高血壓患者中,說明兩者存在協(xié)同機(jī)制,共同加重冠脈斑塊負(fù)擔(dān)。研究結(jié)果同張延軍等報(bào)道一致[9]。有學(xué)者[10]認(rèn)為,糖尿病患者代謝紊亂可引起體內(nèi)組織細(xì)胞結(jié)構(gòu)改變、內(nèi)皮功能不全、血脂異常、胰島素抵抗等促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生。另外高胰島素血癥導(dǎo)致全身血管內(nèi)皮細(xì)胞重構(gòu)、血管內(nèi)皮下膠原暴露,使血小板易于黏附,形成血栓,進(jìn)一步引起冠脈粥樣硬化的進(jìn)展[11]。高血壓與冠脈病變關(guān)系密切,本研究分析95例高血壓患者發(fā)現(xiàn)冠脈斑塊發(fā)生比例增高,且多為多支病變,與史永艷等報(bào)道一致[12]。高血壓主要通過兩個(gè)方面對(duì)冠脈病變產(chǎn)生影響,一方面是冠脈阻力升高:阻力小動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)重塑以及內(nèi)皮功能受損所致,且高血壓使心外膜大冠狀動(dòng)脈易于發(fā)生粥樣硬化,血流儲(chǔ)備能力下降,心肌缺血更易發(fā)生。另一方面是冠狀動(dòng)脈灌注壓上升,血管壁張力增加,進(jìn)而導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷、血小板聚集形成冠脈內(nèi)粥樣斑塊,同時(shí)血管內(nèi)皮損傷所致的血管活性物質(zhì)及炎癥因子的釋放使冠脈微小動(dòng)脈重構(gòu)、冠脈血流量降低、管腔縮小、冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備能力顯著下降[13]。
綜上,糖尿病、高血壓均可顯著增加冠脈斑塊發(fā)生率,更易導(dǎo)致冠脈狹窄,累及支數(shù)多,且糖尿病影響更顯著,糖尿病合并高血壓患者應(yīng)及早有效控制血糖、血壓,加強(qiáng)冠心病的早期預(yù)防,另外冠脈CCTA在冠脈斑塊無創(chuàng)性識(shí)別及性質(zhì)分析中存在潛力。