早孕期三維超聲預測胎兒生長受限的應用價值

楊思思 焦巖 余彩茶 王琴曉 水旭娟

胎兒生長受限（FGR）是產科重要并發癥之一，我國FGR的發生率約為6.39～9.4%，圍生兒死亡率為正常胎兒的4～8倍［1-2］。目前FGR的發生原因尚不明確，多認為與母體、胎兒、胎盤和臍帶等因素相關，尤其是胎盤免疫因子、胎盤血管等胎盤因素［3］。三維能量多普勒超聲及計算機輔助分析（VOCAL）技術，已廣泛應用于孕期胎盤內血流參數的檢查。本文采用該項無創技術對11～13+6周孕早期胎盤進行全面掃查，評估胎盤體積及胎盤內血流參數，旨在早期預測胎兒是否存在FGR，為臨床預防和治療FGR提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年4月至10月在本院進行超聲早孕篩查的妊娠孕婦200例。（1）納入標準：孕婦體健，無不良妊娠史，本次妊娠為單胎，孕前3個月無服藥史及放射性接觸史；超聲測量胎兒頭臀長（CRL）45 mm～84 mm，超聲孕周與實際孕齡相符；超聲早孕早篩無明顯異常結果。（2）排除標準：胎兒經檢查存在各種結構畸形或染色體異常；胎盤位置關系或圖像質量差不能重建測量；失訪及終止妊娠者。本研究經醫院倫理委員會批準，所有參加研究的孕婦均簽署知情同意書。

1.2 儀器和方法 （1）儀器：美國GE公司Voluson E8彩超診斷儀（含VOCAL軟件），選用三維容積探頭（RAB6-D），探頭頻率4.0～8.5 HMz，選擇NT模式，機械指數（MI）＜0.9，熱指數（TI）＜0.9。（2）檢查方法：由從事產前超聲診斷工作五年以上的超聲醫師操作，整個檢查過程在15 min內完成。①早孕篩查：常規測量胎兒頭臀長（CRL）、頸項透明層厚度（NT）、心率及羊水最大深度等，觀察胎兒顱骨、腦中線、脈絡叢、四腔心、胃泡、膀胱、臍帶腹部插入口、四肢、脊柱等以排除胎兒畸形。②胎盤常規檢查：采用三維能量多普勒模式，調節增益及深度直至顯示清晰的胎盤邊界，應用三維預掃描功能觀察，調節使三維容積感興趣區域覆蓋整個胎盤，設置掃描角度85°，避開胎兒運動及孕婦深呼吸，掃描整個胎盤獲得容積數據。③分析胎盤容積數據：結合計算機輔助分析（VOCAL）技術，調節胎盤圖像，將旋轉角度固定為15°，手動勾畫出12個切面的胎盤邊界，注意避開胎盤后間隙血管，最后計算機生成三維能量多普勒直方圖，自動計算出胎盤體積（PV）、血管化指數（VI）、血流指數（FI）、血管化-血流指數（VFI）等參數值，并計算胎盤商（PQ）［2］，即胎盤體積的大小與胎兒頭臀長的比值。（3）FGR診斷標準：中或晚孕超聲檢查估計胎兒體重低于同孕齡胎兒第10百分位數，或孕37周后胎兒出生體重＜2500 g。（4）隨訪：在本院定期正規產檢并分娩者按照病例系統進行資料隨訪，后期未在本院分娩者行采用電話隨訪。失訪23例，胎兒異常引產3例，其他原因終止妊娠7例，最終納入研究孕婦167例。其中，FGR16例為FGR組，健康孕婦151例作為對照組。（5）評估指標：CRL、NT、胎盤體積、胎盤商及胎盤內各血流參數。

1.3 統計學方法 采用SPSS 23.0統計軟件。計數資料以（±s）表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組孕婦年齡比較 167例孕婦，年齡19～47歲，平均（29.1±5.1）歲，≥35歲者25例。對照組，平均（29.2±5.0）歲，FGR組平均（28.9±6.1）歲，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組胎兒常規篩查及胎盤容積數據等指標比較 見表1。

表1 兩組胎兒常規篩查及胎盤容積數據等指標比較

2.3 早孕期胎盤各指標的ROC曲線分析 VI與VFI的曲線下面積均 ＞0.7， 其 預 測FGR的準確度高于PQ與FI。取最大截 斷 值（VI=8.90、VFI=3.03）時，預測FGR的敏感度分別高達98.0%、97.4%，特異度均為56.2%。見圖1，表2。

圖1 早孕期PQ、VI、FI、VFI的ROC曲線圖

表2 早孕期胎盤各指標ROC曲線下面積分析

3 討論

隨著無創性超聲血管檢查技術——三維能量多普勒超聲與VOCAL技術的發展，相較于二維超聲多普勒超聲，該技術可以立體、直觀、動態顯示胎盤血流灌注情況，已廣泛應用于產科胎盤的檢測。早孕期胎盤體積小，運用三維超聲可以選取整個胎盤組織作為檢測內容，除了可以獲得準確的胎盤體積外，還可通過檢測分析胎盤內血流情況，獲取VI、FI、VFI等三個指標，定量評估胎盤的血流灌注情況。本研究運用三維能量多普勒超聲掃查11～13+6周孕的早期胎盤，評估胎盤體積及胎盤血管血流參數，可早期發現胎盤指標異常、預測因胎盤因素而造成的FGR。

筆者臨床觀察發現，FGR胎兒的胎盤普遍偏小，本研究結果顯示FGR組的胎盤體積（PV）與對照組不存在顯著差異（P＞0.05）。孕早期胎盤體積與胎兒大小呈線性正相關，為消除不同孕周或胎兒頭臀長對胎盤體積的影響，參引胎盤商（PQ）的概念，定義為胎盤體積（PV）與頭臀長（CRL）的比值。本文FGR組與對照組正常胎兒的PQ值存在差異（P＜0.05），經ROC曲線分析曲線下面積＜0.7，取最大截斷值0.98時，其預測FGR的敏感度為71.5%、特異度為68.7%，說明PQ在一定程度上可以預測FGR，其診斷價值有待增加樣本量進一步研究明確。

本研究FGR組胎盤的血管化指數（VI）、血流指數（FI）、血管化-血流指數（VFI）均小于對照組。VI表示早孕期整個胎盤容積內的血管形成情況，其大小代表胎盤內的血管疏密程度，FGR組的VI值明顯變小，說明其胎盤內血管可能存在發育不良，胎盤內血管稀疏。而FI表示早孕期整個胎盤內的血流指數，即在三維超聲檢查瞬間胎盤內所有血流的細胞通過數，除受胎盤本身血管影響外，還受子宮動脈、臍血流等影響，故認為其可靠性不如VI。而VFI值是VI與FI的乘積所得，因此其可靠性亦不如VI。經ROC曲線分析，VI的曲線下面積約0.8，說明VI對FGR具有較高的診斷價值，且其預測FGR的敏感度高達98.0%。因此，筆者認為VI可以作為評估早孕期胎盤情況的最佳指標，篩查排畸的同時預測胎兒生長受限的發生情況，避免或延緩FGR的發生，減少圍產兒患病率和死亡率。