妊娠期糖尿病“一日病房”綜合管理對(duì)妊娠結(jié)局的影響

王春茶 倪靜娜 朱筱丹 聶桂蘭

隨著新生育政策的實(shí)施、高齡和肥胖孕婦的增加及孕期糖尿病篩查策略的轉(zhuǎn)變，妊娠期糖尿病（GDM）的發(fā)生率正在升高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)目前GDM發(fā)病率高達(dá)17.5%～18.9%［1］。GDM不僅增加孕婦的風(fēng)險(xiǎn)，如子癇前期、羊水過多，也使胎兒及新生兒發(fā)生并發(fā)癥，如巨大兒、新生兒低血糖、新生兒高胰島素血癥等，產(chǎn)傷、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血等風(fēng)險(xiǎn)也可能隨之增加［2］。本研究對(duì)GDM患者實(shí)施“一日病房”綜合管理，運(yùn)用群-個(gè)體化管理相結(jié)合的診療模式，觀察對(duì)GDM妊娠結(jié)局的影響，為改善GDM妊娠結(jié)局提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2018年1月至2019年12月在本院產(chǎn)科建冊(cè)并住院分娩的GDM孕婦120例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各60例。觀察組，年齡27～46歲，平均（31.9±3.7）歲，體質(zhì)指數(shù)（kg/m2）（25.6±2.7）。對(duì)照組，年齡25～45歲，平均（32.1±3.8）歲，體質(zhì)指數(shù)（kg/m2）（25.4±2.6）。OGTT：空腹血糖（5.82±1.43）mmol/L，餐后2 h血糖（12.11±3.21）mmol/L。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①所選孕婦均為單胎妊娠；②孕24～28周在產(chǎn)科門診口服75 g葡萄糖進(jìn)行糖耐量試驗(yàn)，確診為GDM；③具有完全的認(rèn)知和行為能力。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并產(chǎn)科或內(nèi)科其他疾病；存在凝血功能障礙；身高＜145 cm；④年齡＜20歲；⑤存在骨盆狹窄而無法進(jìn)行自然分娩。（3）診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有孕婦首診時(shí)排除糖尿病合并妊娠（DM），在妊娠24～28周行標(biāo)準(zhǔn)口服75 g葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）。服糖前及服糖后 1 h、2 h，3項(xiàng)血糖值應(yīng)分別＜5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L。任何一項(xiàng)血糖值達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDM。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員批準(zhǔn)，研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)管理方法 對(duì)照組GDM患者實(shí)施傳統(tǒng)管理模式，包括按孕產(chǎn)保健指南定期進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)前檢查，在門診產(chǎn)檢過程中接受GDM的健康教育和飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，定期門診產(chǎn)檢，查空腹血糖、餐后2 h血糖、尿常規(guī)等。觀察組在GDM傳統(tǒng)管理基礎(chǔ)上，實(shí)施“妊娠期糖尿病一日病房”綜合管理模式。采取授課、圖片展示與親身體驗(yàn)相結(jié)合的健康教育形式，在醫(yī)院給予糖尿病飲食示范餐，體驗(yàn)固定膳食能量標(biāo)準(zhǔn)餐的食物；個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)；指導(dǎo)孕婦體重的自我監(jiān)測(cè)和膳食調(diào)節(jié)方法；全程監(jiān)控孕婦餐前、餐后及夜間血糖值。以提高GDM孕婦自我管理能力及有效控制血糖和體重的依從性。

1.3 血糖控制標(biāo)準(zhǔn) GDM患者妊娠期血糖應(yīng)控制在餐前≤5.3 mmol/L、餐后2 h血糖≤6.7 mmol/L，特殊情況下可測(cè)餐后1 h血糖≤7.8 mmol/L；夜間血糖≥3.3 mmol/L；妊娠期糖化血紅蛋白（HbAlc）＜5.5%。血糖控制不理想者，推薦內(nèi)分泌科就診，應(yīng)用胰島素治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Medcalc（v 19.1）統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組分娩方式比較 見表1。

表1 兩組分娩方式比較［n（%）］

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

2.3 圍產(chǎn)兒結(jié)局比較 兩組GDM孕婦共有61例發(fā)生圍產(chǎn)兒不良結(jié)局，其中觀察組14例，對(duì)照組47例。觀察組巨大兒、新生兒低血糖的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組圍產(chǎn)兒結(jié)局比較［n（%）］

3 討論

隨著孕產(chǎn)婦年齡增加，及對(duì)孕期糖尿病篩查的重視，GDM的檢出率逐年增高。研究表明［3］，多數(shù)GDM孕婦經(jīng)過科學(xué)飲食控制及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)干預(yù)，能將血糖控制在滿意范圍。我國(guó)糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南首先推薦醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療，并建議結(jié)合運(yùn)動(dòng)治療、胰島素等藥物治療，重視多學(xué)科密切合作模式［4］。近年來，各地推出以營(yíng)養(yǎng)管理為主導(dǎo)的門診綜合管理模式，初見成效。而將群體和個(gè)體化管理相結(jié)合，實(shí)施“一日病房”的綜合管理，進(jìn)一步提高干預(yù)效果，尚有待觀察。

本團(tuán)隊(duì)對(duì)120例GDM孕婦隨機(jī)連續(xù)進(jìn)行“一日病房”孕期綜合管理干預(yù)觀察，與對(duì)照組比較母嬰圍產(chǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，妊娠期高血壓疾病、早產(chǎn)發(fā)生率，觀察組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；而胎膜早破、羊水異常、產(chǎn)后出血發(fā)生率無明顯差異。陰道助產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率無顯著差異，這與徐彩炎等［5］觀察結(jié)果相一致。干預(yù)因素對(duì)分娩方式的影響不明顯，與分娩方式受到眾多客觀因素的影響有關(guān)。說明隨機(jī)入組的患者不受分娩方式這一基礎(chǔ)因素的影響。觀察“一日病房”干預(yù)對(duì)圍產(chǎn)兒結(jié)局的影響，結(jié)果顯示，觀察組明顯降低巨大兒、新生兒低血糖的發(fā)生率（P＜0.05），而對(duì)胎兒窘迫發(fā)生率無顯著影響，觀察組胎兒窘迫發(fā)生率為3.3%，對(duì)照組達(dá)11.7%，明顯高于觀察組，究其原因，可能與樣本數(shù)較小有關(guān)。

國(guó)外METZGER等［6］發(fā)現(xiàn)GDM并發(fā)癥主要為妊娠期高血壓、羊水異常、產(chǎn)后出血、新生兒低血糖、巨大兒，危害母嬰健康。國(guó)內(nèi)張嬋等［7］提出健康教育、飲食與運(yùn)動(dòng)管理、強(qiáng)化血糖監(jiān)測(cè)管理、個(gè)性化追蹤隨訪等診療模式，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組妊娠期高血壓、早產(chǎn)、新生兒窒息的發(fā)生率均較低。這些與本研究結(jié)果相似，通過群體和個(gè)體化相結(jié)合的“一日病房”孕期綜合管理干預(yù)，能增強(qiáng)孕婦主動(dòng)管理能力，提高孕婦對(duì)血糖和體重控制的依從性，從而降低母嬰不良結(jié)局的發(fā)生率。

本研究可能存在樣本量不足，產(chǎn)后出血、胎膜早破、羊水異常、胎兒窘迫等的發(fā)生率雖然有所改變，但尚無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有待更多的樣本觀察。