不同穿刺姿勢關節腔注射透明質酸鈉治療KOA的療效觀察

李英

膝關節骨性關節炎（KOA）是骨科常見病，老年、肥胖、女性人群發病率較高，其病理特征為膝關節軟骨退變剝脫，導致滑膜炎和骨質增生，繼發軟組織損傷，導致膝關節疼痛、活動障礙［1］。關節腔內注射透明質酸鈉是治療KOA的常用方法，透明質酸鈉可補充內源性滑液減少，減輕滑膜組織炎性反應，從而保護軟骨延緩疾病發展［2］。臨床上常采用屈膝坐位和平臥位兩種姿勢腔注透明質酸鈉，本文主要探討不同穿刺姿勢關節腔注射透明質酸鈉治療KOA的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年2月至2019年5月本院收治的膝骨關節炎患者96例，按隨機數字表法分為屈膝坐位組（A組）48例和平臥位組（B組）48例。其中，男42例，女54例；年齡60～71歲，平均（63.1±11.3）歲。（1）納入標準［3］：①符合膝關節炎診斷標準；②膝關節疼痛、活動受限；③X線片Kellgren-Lawrence分級為Ⅱ～Ⅲ級；④簽署知情同意書。（2）排除標準：①不符合上述納入標準；②4周內口服或接受過同類藥物關節腔注射；③膝關節感染、創傷性關節炎、結核性關節炎、類風濕性關節炎等；④糖尿病、凝血功能欠佳及精神疾病患者。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 操作手法 （1）屈膝坐位組：患者坐于凳子上，雙膝自然下垂，暴露膝關節，小腿與大腿呈90°直角，選擇髕骨外下髕韌帶凹陷處進針，沿45°角穿刺進入關節腔。（2）平臥位組：患者仰臥于診療床，雙腿自然伸直，暴露膝關節，選擇髕骨上端外側緣下1.5 cm處，左手向外推移髕骨，右手摸尋脛股關節間隙，于此處三角間隙垂直進針進入關節腔。如間隙較難尋找時可向上推動髕骨，此時間隙變大易進針。穿刺針進入關節腔后，回抽關節液，之后勻速注入透明質酸鈉，注射完畢協助患者被動活動膝關節2 min，使藥物分散均勻。給藥1次/周，連續5周為1個療程。

表1 兩組患者治療前一般資料比較

1.3 觀察項目與方法 （1）視覺模擬評分（VAS）［4］：評價患者治療前后膝關節疼痛程度，分值0～10分，分值越高表示疼痛越劇烈；（2）Rasmussen膝關節功能評分［5］：根據量表選擇6～30分為評分范圍，評分越高表明膝關節療效越好；（3）復查率=復查人數/每組總數×100%；（4）滿意率：末次隨訪時根據隨訪患者對治療過程和療效的滿意程度進行評估。滿意度分為滿意、一般、不滿意三類。滿意，表示患者認可治療過程和療效；一般，表示患者認為治療過程和療效沒有達到預期；不滿意，表示患者認為治療過程和療效完全無效。滿意率=（滿意+一般）/每組隨訪總數×100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以n表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

經過1個療程治療，隨訪A組48例患者丟失10例，最終隨訪人數38例，B組48例患者隨訪丟失3例，最終隨訪人數45例。兩組治療時的疼痛反應，平臥位組明顯低于屈膝坐位組（P＜0.05）。兩組患者治療后膝關節VAS、Rasmussen膝關節功能評分均較治療前改善（P＜0.05），但組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。復查率及滿意率，屈膝坐位組均低于平臥位組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。兩組患者均無神經損傷、膝關節感染等并發癥。

表2 兩組患者治療前后VAS、Rasmussen膝關節功能評分、復查率及滿意率比較（±s）

表2 兩組患者治療前后VAS、Rasmussen膝關節功能評分、復查率及滿意率比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別 n 治療前VAS（分）治療后VAS（分）Rasmussen評分（分） 復查率（%）滿意率（%）A 組 48 4.14±0.86 1.31±0.81* 20.16±3.12* 38/48（79.1） 34/38（89.4）B 組 48 2.31±0.53 1.42±0.87* 27.63±4.11 45/48（93.7） 43/45（95.5）t值 6.431 7.875 8.435 12.415 10.212 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

膝關節是骨性關節炎中最常受累的關節之一，隨著年齡增長，膝關節關節面軟骨發生退變和結構紊亂，繼發軟骨下骨質增生、軟骨剝脫，從而使膝關節被破壞、畸形，最終導致膝關節功能障礙。KOA保守治療有以下幾種方法：非特異性抗炎、電療、針灸、中藥、關節腔內注射藥物、減輕體重及心理療法等。目前，膝關節關節腔內注射透明質酸鈉來治療KOA被國內外學者普遍接受。

3.1 透明質酸鈉治療KOA的機制 透明質酸鈉注射進入關節腔后，覆蓋于關節表面，對關節面有一定潤滑和滋養作用，刺激內源性玻璃酸鈉生成，保護關節軟骨，抑制關節軟骨退變，改善膝關節功能。

3.2 透明質酸鈉治療KOA的方法 膝關節穿刺姿勢，臨床上常用屈膝坐位和平臥位。前者為坐位，穿刺入路為“膝眼”，患者可直視操作過程；后者為仰臥位，穿刺入路為“髕下”，患者肌肉放松且不能直視操作過程。本資料通過對比觀察兩種穿刺姿勢，發現屈膝坐位和平臥位兩種姿勢腔注透明質酸鈉均可有效緩解膝關節疼痛，改善膝關節功能，但是采用平臥位穿刺患者的疼痛反應、復查率及滿意度更高。分析原因考慮：（1）兩組穿刺姿勢均將透明質酸鈉注射進入關節腔，可發揮透明質酸鈉的治療作用，均可有效緩解膝關節疼痛，改善膝關節功能，因此兩組治療后VAS和Rasmussen膝關節功能評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；（2）屈膝坐位穿刺路徑長，角度不易精確掌握，有時需反復穿刺，會損傷肌肉和脂肪墊，引起膝關節疼痛，而平臥位穿刺時體表位置明顯，關節囊表淺，穿刺路徑短，角度容易掌控，穿刺過程疼痛反應輕微；同時膝眼穿刺時針尖可能位于髕前脂肪墊，患者即時疼痛較劇烈，因此治療時屈膝坐位組VAS高于仰臥位組（P＜0.05）；（3）屈膝坐位穿刺時患者可全程直視操作過程，導致患者心理緊張，穿刺時疼痛反應加劇，影響患者滿意率及復查率，而平臥位穿刺患者看不到醫師操作及穿刺針，有效減少了患者不適感，且體位舒適腿部肌肉放松提高了穿刺成功率，患者滿意率及復查率較高，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

3.3 透明質酸鈉注射時應注意的問題 （1）較多患者可自訴疼痛點位置，如進針位置同患者描述不相符，治療前需充分告知患者KOA的病因、治療原理，使患者了解自身病情，有利于其配合；（2）從冰箱取出透明質酸鈉，在使用之前應放置一段時間，便于室溫平衡，減少注射時脹痛感；（3）注射時緩慢推注，同時分散患者注意力，緩解其緊張及恐懼心理，提升患者滿意度；（4）通過正反面舉例，交代注意事項，提高患者復查率。