關節鏡聯合小針刀治療鈣化性岡上肌腱炎的療效觀察

彭奇 胡智旭 鄭師強 李曉東

岡上肌鈣化性肌腱炎（CST）是一種以驟發性肩部疼痛及全方位活動受限為表現的自發性疾病，因鈣質沉積在岡上肌腱內發病［1］，岡上肌鈣化性肌腱炎的發病率在肩關節疾病中為2%～5%，常見的發病年齡為40～50歲，右側較左側多見，女性較男性多見［2］。以往對于CST常采用保守治療，但對于部分頑固性疼痛，保守治療無效后常常需要行開放手術切除鈣化灶，但手術創傷大，術后恢復時間長。岡上肌鈣化性肌腱炎的病因學和發病機理仍不明確，影響因素有長期勞作史、岡上肌退行性改變、近足印區缺血管、激素代謝及炎癥反應等［3］。岡上肌腱鈣化占肩部鈣化性肌腱炎的80%［4］，也可累及肩袖的其它肌肉。岡上肌主要作用是外展、上舉肩關節，維持肩關節力偶平衡，因其解剖生理因素最易損傷及發生退變。Codman在1934年提出岡上肌腱在近足印區1～2 cm范圍是血供薄弱區域，最易發生退變損傷，在退變的基礎上，局部鈣鹽代謝異常，導致鈣鹽沉積，從而發展為岡上肌鈣化性肌腱炎［5］。急性發作期表現為無外傷后驟然肩關節劇烈疼痛、全方位活動受限、拒按，多數患者難以入眠。筆者利用關節鏡下清理結合小針刀鏟剝治療CST，具有創傷小、恢復快的特點，取得了滿意的療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年8月至2019年11月海寧市中醫院就診有肩關節劇烈疼痛、夜間痛明顯、全方位活動受限，X線及MRI提示為岡上肌鈣化性肌腱炎患者31例（31肩），男13例，女18例；年齡41～62歲，平均（52±1.60）歲；平均體重（60±2.80）kg，隨訪資料完整。（1）納入標準：術前影像學檢查提示無肩關節骨性關節炎（OA），無骨缺損、無肩關節不穩，無肩峰撞擊綜合征；無外傷史，3個月內無手術史；患者起病急，疼痛明顯，夜間疼痛加劇。（2）排除標準：有明確外傷史及核磁提示存在肩袖損傷及肩關節不穩。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2 方法 （1）手術方法：全身麻醉誘導順利，取側臥位，軀體后傾15°，上肢牽引外展50°，重量3 kg，標記肩峰、喙突、肩鎖關節，常規消毒、鋪無菌巾。血壓控制在90～100 mmHg，肩部貼手術膜。常規后方、前上、前外、外側入路，于肩峰后外角內側2 cm、下2 cm“軟點”處建立后方入路，以11號刀片切開皮膚，鈍頭穿刺椎帶套管同方向刺入孟肱關節，依次探查肱二頭肌長頭腱及盂唇無損傷，活動肩關節，探查肱骨頭關節軟骨面無剝脫，探查肩袖關節面側，找到關節面側有炎性充血水腫，明確位置后可用定位針進行標記。取出關節鏡，放入穿刺錐，套筒及穿刺椎退至皮下后，向前上方穿刺進入肩峰下間隙，分別建立前外側及外側入路用刨削器清理滑囊，探查岡上肌肌腱，找到肌腱表面“草莓斑”樣改變，用0.6 mm×50 mm（針體直徑×長度）華友小針刀（江蘇華友醫療器械有限公司20172270978）刃口沿肌腱纖維走行方向刺入，鏟剝松解4～5針，用鈍頭持續擠壓周緣腱性組織，可見白色膏狀物質流出，猶如“暴風雪”樣改變，插入刨削器清理，反復探查直至無白色物質流出，C型臂X線機透視無鈣化物殘留。用探勾探查肌腱連續性，未發生斷裂無需修補肩袖，對肩峰下間隙狹窄者可行肩峰成行術。吸引器吸盡關節腔內殘余液體，縫合傷口，加壓包扎，手術結束。（2）術后處理：術后加壓包扎，佩戴肩關節外展支具，術后如敷料干燥無滲血，則術后隔日換藥，鼓勵患肢握拳、屈肘運動及甩肩鍛煉。

1.3 評定標準 （1）UCLA肩關節評分：分別從疼痛、功能、主動上舉范圍、上舉力量、患者滿意度五方面來評定［6］，總分為35分：優34～35分，良29～33分，差＜29分。（2）手術療效：根據UCLA肩關節評分標準評定，于末次隨訪進行肩關節評分，觀察治療前后肩關節功能變化，觀察患者疼痛耐受以及生活改善情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

31例患者手術均順利完成，無切口感染、神經血管損傷、鈣化物殘留、靜脈血栓等并發癥，術后4周內行握拳、屈肘運動及甩肩、被動上舉鍛煉，術后4周行主動上舉等力量訓練，肌力恢復5級，術后6周肩關節旋轉、外展等功能恢復正常，肩關節疼痛減輕或消失，所有病例術后均獲得隨訪，隨訪時間為2～13個月，平均6個月。末次隨訪與術前相比較，末次隨訪各單項分值均高于術前（P＜0.05），尤其在疼痛、功能方面改善明顯。見表1。

表1 岡上肌鈣化性肌腱炎31例術前及末次隨訪時UCLA評分比較［分，（±s）］

表1 岡上肌鈣化性肌腱炎31例術前及末次隨訪時UCLA評分比較［分，（±s）］

疼痛 功能 主動上舉范圍 上舉力量 患者滿意度 總分術前 1.36±0.48 1.27±0.44 1.09±0.66 1.45±0.49 1.34±0.36 5.18±1.84術后 9.09±0.99 9.45±0.89 4.72±0.44 4.54±0.49 4.32±0.42 32.63±1.96 t值 10.85 12.57 32.41 28.21 31.26 36.42 P值 ＜0.05

3 討論

3.1 研究特點 目前岡上肌鈣化性肌腱炎的病因尚不明確，好發于40～50歲女性［7］。本次研究均為影像學診斷無肩關節OA，無骨缺損、無肩關節不穩，無肩峰撞擊綜合征；無外傷史，3個月內無手術史；排除有明確外傷史及核磁提示存在肩袖損傷及肩關節不穩。以往治療采用岡上肌鈣化灶切除［8］，這種方法創傷大、恢復時間長，肌腱縫合張力大且有損傷正常肩袖及軟骨面的風險。利用小針刀先行鈣化灶鏟剝松解，為關節鏡處理病灶提高有效路徑，將其內部壓力釋放，降低局部高壓，使用小針刀松解，可以顯著提升效率，只需松解4～5針，即可達到效果。研究結果表明此方法簡單、有效。

3.2 臨床分期 根據臨床表現結合病理生理變化，將鈣化性肌腱炎分為4期［9］：（1）鈣化前期（纖維軟骨化）；（2）鈣化物形成期（纖維軟骨基質內鈣鹽沉積）；（3）鈣化物重吸收期（細胞介導的鈣鹽吸收）；（4）鈣化后期（肌腱修復）。此四期中的1、2、4期患者多無癥狀，或者體檢拍片時偶爾發現，而第3期常表現為劇烈疼痛，活動障礙［10］。本組收治的31例岡上肌鈣化性肌腱炎急性發作患者，均有肩部的劇烈疼痛、活動障礙、無法入眠，與此期鈣化物溶解引發的化學炎癥有關［11］。

3.3 治療方法 岡上肌鈣化性肌腱炎有一定自愈性，部分鈣化灶可自行吸收，部分患者經非手術治療效果明顯。目前應用的非手術治療方法主要有：（1）藥物治療：口服非甾體消炎藥物。（2）肩峰下穿刺封閉治療。（3）體外沖擊波治療：可以促進鈣化物吸收從而緩解疼痛。對于經保守治療無效、疼痛無法忍受影響生活的患者，可采取手術治療。手術治療方案分為開放手術和關節鏡手術，以往常行開放手術清理鈣化物，雖然可以更直觀、徹底清除病灶，但損傷較大，恢復時間長。而關節鏡下清理術具有創傷小、恢復快等優點，目前已經成為手術治療的首選方法，結合小針刀松解可進一步提升療效。

3.4 針刀原理 軟組織損傷或病變后可產生的粘連、結疤，使韌帶、筋膜的位置和運動時的方向發生改變，破壞靜態和動態平衡，引起疼痛和功能障礙。小針刀剝離粘連、松解韌帶及筋膜，使得局部血液循環重新恢復，降低局部致痛物質（如緩激肽、5-羥色胺等）的含量，可達到新的動、靜態平衡。

綜上所述，關節鏡結合小針刀治療岡上肌鈣化性肌腱炎能夠有效清除鈣化物，改善肩關節微環境，提高患者UCLA肩關節評分，促進患者肩關節功能的恢復，具有臨床推廣價值。