雙倍換血治療新生兒高膽紅素血癥時膽紅素換出率的影響因素

張寶瑩，韋 毅，黃旺金

（桂林市婦女兒童醫院新生兒科，廣西 桂林 541001）

新生兒高膽紅素血癥又常被稱為新生兒黃疸，為新生兒常見疾病，皮膚和鞏膜黃染為該疾病的主要臨床表現，重癥高膽紅素血癥會引起腦性癱瘓、視覺障礙、智力障礙等嚴重后遺癥，甚至危及患兒生命[1]。換血術自提出以來就在臨床上得到廣泛應用，經過近半個世紀的發展，醫務工作者在換血標準、血源選擇、換血方式、并發癥等方面進行對比研究，不斷改進，提高了換血治療效果的同時，降低了換血風險，雙倍換血治療可有效消除患兒血液中的膽紅素，在臨床上取得良好的治療效果，但多種因素均會對膽紅素換出率產生影響[2]。本研究旨在分析雙倍換血治療新生兒高膽紅素血癥時膽紅素換出率的影響因素，針對不同病因實行個體化治療，為減少部分患兒換血用量同時達到滿意的治療效果提供科學依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年1月至2018年12月桂林市婦女兒童醫院收治的91例新生兒高膽紅素血癥患兒的臨床資料，根據病因數量分為單病因組（53例）和多病因組（38例）。其中單病因組中男患兒33例，女患兒20例；胎齡 27+5～42+1周，平均（38.38±2.09）周；日齡 0.7～14 d，平均（4.91±1.24）d；出生體質量 2.0～4.0 kg，平均（2.89±0.54）kg。多病因組中男患兒26例，女患兒 12例；胎齡33+6～41+1周，平均（37.76±2.34）周；日齡 1～17 d，平均（5.21±1.14）d；出生體質量2.0～4.5 kg，平均（2.80±0.55）kg。兩組患兒一般資料經比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《實用新生兒學》[3]中關于高膽紅素血癥的診斷標準者；直接膽紅素值＜34.2 μmol/L（2 mg/dL）且肝酶正常者；出現早期膽紅素腦病征象者等。排除標準：換血過程中間沒有檢測記錄膽紅素值者；凝血功能障礙者；臨床資料不完整者等。

1.2 方法 選取適合患兒血型的血液，首選新鮮血液，若選用深低溫保存的冷凍血則需要預熱使其接近患兒體溫，血液為醫院血庫備用血，雙倍換血量為150～180 mL/kg，外周動靜脈等速進行，微量泵調節出入速率，速率為200～400 mL/h。所有患兒均采用手動外周動靜脈雙管同步換血法，換血治療的過程中，均采用多功能監護儀對患兒的體溫及血氧飽和度、心率、呼吸、尿量進行全程監測，換血前后均對患兒的凝血功能、血氣、血常規、肝腎功能、電解質、血糖等指標進行常規的實驗室檢查。在患兒換血完成后，立即開展藍光照射治療，并進行重點監護，對患兒的生命體征進行心電監護6 h，并在4～6 h期間對患兒的血常規、膽紅素進行復查。

1.3 觀察指標 ①分析兩組患兒發生新生兒高膽紅素血癥的病因。②比較兩組患兒換血前后總膽紅素水平與膽紅素換出率。抽取兩組患兒換血前后空腹靜脈血2 mL，以3 000 r/min離心5 min，分離血清，采用生化分析儀檢測血清總膽紅素水平。膽紅素換出率=換血前后膽紅素差值/換血前膽紅素值。③分析新生兒高膽紅素血癥膽紅素換出率的影響因素。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件分析數據，計量資料以(±s)表示，行t檢驗；各指標與膽紅素換出率之間的相關性采用Spearman相關性分析法檢驗，通過線性回歸分析膽紅素換出率的影響因素。以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 病因 單病因組葡萄糖-6-磷酸葡萄糖脫氫酶（G-6-PD）缺乏癥占比最高，為27.47%，多病因組G-6-PD缺乏癥+感染占比最高，為13.18%，見表1。

表1 新生兒高膽紅素血癥的病因分析

2.2 血清總膽紅素水平與膽紅素換出率 換血后兩組患兒血清總膽紅素水平均較換血前降低，且單病因組血清總膽紅素水平低于多病因組，單病因組患兒膽紅素換出率高于多病因組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒血清總膽紅素水平與膽紅素換出率比較 ( ±s)

表2 兩組患兒血清總膽紅素水平與膽紅素換出率比較 ( ±s)

注：與換血前比，*P＜0.05。

組別 例數 換血前總膽紅素(μmol/L)換血后總膽紅素(μmol/L)膽紅素換出率(%)單病因組 53 415.29±98.83 188.92±62.49* 55.33±7.04多病因組 38 435.17±117.94 223.05±73.25* 48.09±9.83 t值 0.872 2.390 3.885 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 膽紅素換出率影響因素 篩選膽紅素換出率可能的影響因素：胎齡、（入院體質量-出生體質量）/出生體質量（%）、阿氏（Apgar）評分、膽紅素峰值時間、G-6-PD酶活性、免疫性溶血（有=1，無=2）、頭顱血腫（有=1，無=2）、顱內出血（有=1，無=2）、感染（有=1，無=2）、膽紅素/白蛋白、白蛋白、換血前總膽紅素、換血前血紅蛋白（Hb）等作為自變量，膽紅素換出率作為因變量進行多重線性回歸分析。

2.3.1 膽紅素換出率 單病因組患兒膽紅素換出率高于多病因組，差異有統計學意義（P＜0.05），免疫性溶血、頭顱血腫、顱內出血、感染等組間膽紅素換出率經比較，差異均無統計學意義(均P＞0.05)，見表3。

表3 不同變量組間膽紅素換出率比較 ( ±s)

表3 不同變量組間膽紅素換出率比較 ( ±s)

組別 例數 膽紅素換出率(%) t值 P值單多病因單病因 53 55.33±7.04 3.885 ＜0.05多病因 38 48.09±9.83免疫性溶血無61 52.60±8.85 0.435 ＞0.05有30 51.72±9.46頭顱血腫無84 52.37±9.00 0.233 ＞0.05有7 51.54±9.89顱內出血無88 52.51±9.02 1.151 ＞0.05有3 46.43±7.99感染無74 53.13±8.47 1.838 ＞0.05有17 48.73±10.65

2.3.2 膽紅素換出率相關性分析 G-6-PD酶活性、換血前Hb與膽紅素換出率呈正相關，差異均有統計學意義（r=0.398、0.069，均P＜0.05），胎齡、Apgar評分、體質量比、膽紅素峰值時間、膽紅素/白蛋白、白蛋白與膽紅素換出率均無相關性，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表4。

表4 各指標與膽紅素換出率相關性

2.3.3 多重線性回歸分析 回歸分析結果顯示，單多病因、換血前Hb及G-6-PD均為膽紅素換出率的獨立影響因素，其中病因越少、換血前Hb水平和G-6-PD酶活性值越高，膽紅素換出率越高，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表5。

表5 多重線性回歸分析

3 討論

新生兒高膽紅素血癥是由于新生兒膽紅素代謝障礙而引起血液中膽紅素升高的一種疾病，其可由宮內缺氧、母體與新生兒血型不合等因素引起。雙倍換血療法是治療新生兒高膽紅素血癥的重要方法之一，有較好的治療效果且已得到廣泛認同，膽紅素換出率越高，治療效果越高。隨著換血術研究的深入，換血量過大是造成并發癥發生率高的主要原因，因此醫學研究者建議減少換血量，甚至實行單倍換血[4]。換血時間縮短可以有效增加在換血治療中患兒的耐受性，不良刺激也會因此降低，出現呼吸、心率不穩定等不良狀況的概率也會下降；換血時間延長會造成少量的紅細胞被持續破壞，而患兒本身的產生量又不足，從而引發貧血，最后延長患兒不良影響的時間；換血量減少，降低了血液傳播性疾病的發生率[5]。新生兒處于生長發育階段，其自身的免疫系統、循環呼吸系統都還未完全發育成熟，其造血系統受胎齡、日齡、體質量的影響，新生兒在換血治療中不確定性因素也變得較難控制。為減少換血過程中患兒并發癥發生概率，研究膽紅素換出率的影響因素并根據患兒的不同情況增加或減少換血量，對患兒的預后健康至關重要。

誘發新生兒高膽紅素血癥的病因較多，且發病時間越早，病情上升程度越快[6]。患有G-6-PD缺乏癥的新生兒在發生感染、病理病變后，因缺氧或在治療中使用了氧化劑等藥物時，血液中就會產生大量的超氧自由基，從而引發溶血現象的發生，最終導致高膽紅素血癥的發生[7]。G-6-PD缺乏癥導致溶血增加主要與紅細胞過氧化損傷、半壽期縮短等有關，紅細胞在未成熟時就有可能已經遭到破壞，故循壞血中紅細胞無明顯減少，換血已換出大部分循環血中的致敏紅細胞和抗體，從病因上有效地阻止了免疫性溶血病情進展[8]。本研究結果顯示，單病因組G-6-PD缺乏癥占比最高，多病因組G-6-PD缺乏癥+感染占比最高，單病因組膽紅素換出率高于多病因組，提示新生兒高膽紅素血癥與G-6-PD缺乏癥密切相關，且當患兒為單病因時其膽紅素換出率更高，治療效果更好。

換血過程中患兒仍持續產生有缺陷的紅細胞，G-6-PD酶活性越低，紅細胞越易破壞，且換血過程本身就是一個應激過程，造成膽紅素換出率降低，為防止膽紅素反跳，當患兒G-6-PD酶活性過低時可適當增加換血量[9]。膽紅素主要存在于血漿中，新生兒紅細胞壽命相對較短，且Hb的分解速度是成人的2倍，換血治療時紅細胞與血漿配比適當，可換出過多的新生兒紅細胞，故換血前Hb越高，則膽紅素換出率越高，換血效果越好[10]。本研究結果顯示，G-6-PD酶活性、換血前Hb與膽紅素換出率呈正相關，表明當患兒G-6-PD酶活性值較低、機體Hb含量較少時可相對增加患兒換血量。因此減少部分患兒的換血量，可減少換血所帶來的相關風險。

綜上，若患兒存在有多個病因且存在G-6-PD缺乏癥時，可增加換血量；若患兒是單病因、無G-6-PD 缺乏，且換血前Hb含量較高時，可適當減少換血量，使新生兒換血治療更加個性化、科學、合理、安全、有效，可進行大樣本的進一步研究。