神經內鏡微創術對高血壓腦出血患者昏迷狀況與神經營養因子的影響

譚顯慶

（巴東縣人民醫院神經外科，湖北 恩施 444300）

高血壓腦出血是高血壓病最嚴重的并發癥，也是臨床常見多發性神經外科疾病，具有發病急、病情進展迅速、高致死率的特點，一般發病為突然出現劇烈頭痛、惡心、嘔吐，并且多伴有躁動、嗜睡或昏迷，早期兩側瞳孔縮小，當血腫擴大，腦水腫加重，會出現顱內壓增高、呼吸障礙、脈搏減慢、血壓升高[1]。傳統開顱血腫清除術可以將患者腦內血腫塊完全清除，但由于其對患者創傷較大，且術中操作不當會引起腦組織受損，臨床應用受限。神經內鏡微創術具有創傷小的優點，使用神經內鏡輔助有助于精準操作，可減少重要功能區受損，但目前關于其對神經功能的影響尚存爭議[2]。本研究旨在探討神經內鏡微創術對高血壓腦出血患者昏迷狀況與神經營養因子的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年6月至2020年7月巴東縣人民醫院收治的120例高血壓腦出血患者的臨床資料，按照治療方式的不同分為開顱組（60例）與微創組（60例）。開顱組患者中男性34例，女性26例；年齡54～82歲，平均（70.8±10.7）歲。微創組患者中男性35例，女性25例；年齡53～81歲，平均（70.2±10.4）歲。兩組患者一般資料經比對，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《神經外科疾病診斷標準》[3]中的相關診斷標準者；經實驗室、影像學檢查確診者；無手術禁忌證者等。排除標準：腦梗死、卒中出血者；藥物引發出血者；凝血功能障礙者等。本研究經院內醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法 開顱組患者接受常規開顱血腫清除術，全身麻醉后，采取小骨窗開顱，利用顯微鏡觀察患者血管和腦功能區域，選擇頭皮與血腫之間最佳距離取馬蹄形切口，剪開硬膜后切開皮質，直達血腫腔，徹底清除血腫，縫合，置入引流管。微創組患者接受神經內鏡微創術，全身麻醉后，根據CT檢查確定血腫位置，選擇血腫最大層面取入路切口，避開大腦功能區、腦部大血管，應用乳突牽引器，將切開的皮膚肌肉進行牽引，用電氣鉆創造骨孔，掀開骨瓣，剪開硬膜，使用鏡鞘進行穿刺，達到腔內，置入觀察鏡，診斷血腫腔情況，如見膠凍樣柔軟血塊，則采用吸引器吸出，而硬質血塊則采用活檢鉗進行處理，緩慢鉗碎之后吸出。確定清除完畢之后，緩慢撤出內鏡，止血縫合，放置引流管。兩組患者均于術后隨訪3個月。

1.3 觀察指標 ①采用格拉斯哥昏迷評分（GCS）[4]評估術后3個月臨床療效，范圍3～15分，評分越低患者昏迷越嚴重。Ⅰ級：死亡；Ⅱ級：昏迷臥床；Ⅲ級：生活需要依賴他人；Ⅳ級：具有一定的自我照顧和管理能力；Ⅴ級：預后良好，具備生活能力。其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級為無效，Ⅳ級為有效，Ⅴ級為顯效。總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。②手術指標，統計并比較兩組患者住院時間、術后腦水腫體積、重癥監護室（ICU）入住時間。采用體積分析法于術后48 h以計算機輔助測定腦水腫體積。③分別于術前與術后7 d采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min轉速離心8 min，取血清，采用酶聯免疫吸附試驗法檢測血清腦源性神經營養因子（BDNF）、神經生長因子（NGF）水平并比較。④分別于術前與術后3個月比較兩組患者GCS評分、Barthel（BI）[5]指數量表評分。BI評分范圍0～100分，分值越高生活能力越好。⑤統計術后1個月顱內感染、肺部感染、下肢靜脈血栓發生情況并比較。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0統計軟件進行數據分析，計量資料采用(±s)表示，行t檢驗；計數資料采用 [ 例 (%)] 表示，行χ2檢驗；以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 微創組患者術后3個月臨床總有效率高于開顱組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 手術指標 微創組患者ICU入住時間、住院時間均短于開顱組，腦水腫體積小于開顱組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術指標比較( ±s)

表2 兩組患者手術指標比較( ±s)

組別 例數 ICU入住時間(d) 腦水腫體積(mL) 住院時間(d)開顱組 60 13.3±4.1 13.3±6.2 20.1±6.2微創組 60 6.8±1.5 7.1±3.8 15.2±2.1 t值 11.533 6.604 5.798 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 血清BDNF、NGF水平 與術前比，術后7 d兩組患者血清BDNF、NGF水平均升高，微創組高于開顱組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血清BDNF、NGF水平比較( ±s)

表3 兩組患者血清BDNF、NGF水平比較( ±s)

注：與術前比，*P＜0.05。BDNF：腦源性神經營養因子；NGF：神經生長因子。

組別 例數 B D N F(μ m o l/L) N G F(n g/m L)術前 術后7 d 術前 術后7 d開顱組 6 0 1 0.1±0.8 1 4.2±1.3* 1 1 7.6±3.4 1 3 8.8±5.2*微創組 6 0 1 1.2±1.0 1 9.8±2.7* 1 1 8.2±3.2 1 4 9.2±8.7*t值 6.6 5 3 1 4.4 7 5 0.9 9 5 7.9 4 8 P值 ＞0.0 5 ＜0.0 5 ＞0.0 5 ＜0.0 5

2.4 GCS、BI評分 與術前比，術后3個月兩組患者GSC、BI評分均升高，微創組高于開顱組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者GCS、BI評分比較( ±s, 分)

表4 兩組患者GCS、BI評分比較( ±s, 分)

注：與術前比，*P＜0.05。GCS：格拉斯哥昏迷指數；BI：Barthel指數量表。

組別 例數 GCS BI術前 術后3個月 術前 術后3個月開顱組 60 6.2±1.4 11.2±1.2* 36.2±3.2 45.3±4.7*微創組 60 6.3±1.3 13.0±1.7* 37.3±2.9 67.1±8.2*t值 0.405 6.700 1.973 17.866 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 并發癥 微創組患者術后1個月并發癥總發生率低于開顱組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者并發癥發生率比較[例(%)]

3 討論

高血壓長期患病會導致患者腦底的小動脈發生病理性變化，常表現為小動脈的管壁上發生玻璃樣或纖維樣變性和局灶性出血、缺血和壞死，削弱了血管壁的強度，出現局限性的擴張，并形成微小動脈瘤，患者常因情緒激動、過度腦力與體力勞動或其他因素引起血壓劇烈升高，導致已病變的腦血管破裂出血[6]。傳統開顱血腫清除術可以較好地解除血腫壓迫，較為徹底地清除血腫，還可以快速止血，但由于手術創面較大，易對患者周圍正常組織產生二次損傷，嚴重影響預后效果。

神經內鏡微創手術采用小切口開口，在極小的空間下使用內鏡輔助，可提供更為清晰的視野，有助于觀察深部結構，分辨正常組織與血腫，為清除血腫提供更準確的定位并能夠快速地清除血腫，避免了骨瓣的處理，同時利用微小的操作范圍來減少對腦組織造成的創傷，在快速去除血腫占位效應的同時，也減輕了血腫液化吸收過程中導致的繼發性損傷[7]。本研究結果顯示，微創組患者術后3個月臨床總有效率、GSC、BI評分均高于開顱組，ICU入住時間、住院時間均短于開顱組，腦水腫體積、術后1個月并發癥總發生率均小/低于開顱組，提示神經內鏡微創術可有效改善高血壓腦出血患者手術指標，改善昏迷狀況，增加日常生活能力，且安全性較高。

血腫占位效應可導致腦組織移位、腦疝，缺氧狀況下腦組織釋放大量氧自由基、毒性代謝產物，并破壞血腦屏障和神經結構，同時在顱內積血的分解凝固過程中會釋放大量細胞因子、凝血酶等毒性介質，嚴重損傷周圍腦組織。神經功能的恢復、癥狀的緩解與血清BDNF、NGF密切相關，其表達水平越低，代表神經元受損越嚴重。神經內鏡微創術在神經內鏡輔助下進行，工作通道小，可在極小的創傷下完成顱腦深部組織的手術操作，避免過度牽拉腦組織，降低醫源性損傷風險，降低對神經的損傷程度[8]。本研究結果顯示，術后7 d微創組患者血清BDNF、NGF水平均高于開顱組，提示神經內鏡微創術可有效降低高血壓腦出血患者神經營養因子受損風險。

綜上，神經內鏡微創術可有效改善高血壓腦出血患者手術指標，改善昏迷狀況，提高日常生活能力，降低神經營養因子受損風險，且安全性較高，值得推廣應用。