臍帶過度扭轉致母體D-二聚體異常升高、胎兒生長受限、新生兒紅細胞增多癥1例

王 冰，王敬民，柳雨辰，侯博寧

(大連醫科大學附屬第一醫院 婦產科，遼寧 大連 116011)

1 臨床資料

患者，女，28歲，孕1產0，以“停經37周，發現胎兒生長緩慢17 d”于2019年9月10日入住大連醫科大學附屬第一醫院產科。患者平素月經規律，LMP：2018年12月25日，EDC：2019年10月2日。停經后無明顯早孕反應，規律產檢，早孕超聲顯示孕囊大小符合孕周。妊娠12+5周頸項后透明層厚度(neuchal translucency, NT)：1.1 mm，頭臀長67 mm；胎兒大小符合停經孕周。16周左右自覺胎動，無創DNA、糖耐量實驗(OGTT)、三維彩超檢查均未見明顯異常，核實孕周無誤。停經30周于外院常規行超聲檢查提示：單活胎，超聲孕齡符合30+1周；停經34+4周超聲檢查提示：超聲孕齡為32+4周；停經37周再次超聲檢查提示：單活胎，超聲孕齡為34周。門診以“胎兒生長受限”為主要診斷收入病房。否認既往疾病史。入院查體：T 36.5 ℃，P 98 次/min，R 16 次/min，BP 134/80 mmHg，發育正常，孕婦體態，步入病房，身高158 cm，體重65 kg，孕期體重增加11 kg，心肺聽診未及明顯異常，晚期妊娠腹型，胎心率144次/min，胎心監護無應激試驗(non-stress test, NST)有反應型。入院后孕婦D-二聚體、超聲指標及NST變化見表1。入院診斷：(1)胎兒生長受限，(2)足月妊娠37周 G1P0 ROA。入院后輔助檢查：血常規：白細胞8.58×109/L，血紅蛋白121.00 g/L，中性粒細胞5.99×109/L，紅細胞比積34%，血小板計數212×109/L；尿常規：蛋白質(-)；凝血功能：凝血酶原活動度(PTA)139%，纖維蛋白原(Fib)4.71 g/L，D-二聚體8 390 μg/L；血小板聚集率：血小板平均聚集率(AAR)85.9%，血小板最大聚集率(MAR)89.1%；生化肝功及甲狀腺功能在正常范圍，孕婦血清人胎盤生乳素(human placental lactogen, hPL)8.29 mg/L,游離雌三醇(free estriol, FE3)>7.004 ng/mL。孕婦雙下肢深靜脈彩超未見明顯異常、雙側股、腘靜脈未見明確反流。產科超聲：胎頭位于恥上，胎盤位于后壁，位置正常，臍帶結構正常，頸周未見壓跡；超聲同時發現胎兒腹側羊水池中臍帶團狀集中，臍動脈血流指數為：S/D 1.75，RI 0.43，胎兒估重(2 401±351)g。入院后嚴密監測胎心、胎動，每日行NST監測胎兒宮內狀況，積極查找胎兒逐漸生長緩慢原因，予吸氧、左側臥位改善并增加胎盤血供，低分子肝素鈣0.4 mL每日1次，皮下注射，改善胎盤微循環，維持胎盤功能，同時加強支持營養對癥治療促進胎兒生長，監測臍帶血流指數及加強胎心監護。

經積極治療6 d，每3天監測宮高、腹圍及孕婦體重、復查超聲，胎兒估重2 538 g，每日NST均為有反應型。入院第7日，妊娠38周，孕婦1 周體重增加0.5 kg,日常胎心監護發現1次明顯自發減速，胎心最低96次/min，持續10 s自然緩解，后持續監護，再未出現異常波形。科內討論意見：入院時胎兒生長受限診斷明確，胎兒體重低于對應孕周體重的第10百分位。因孕婦孕期無任何合并癥及并發癥，營養狀況及體重增加均在適宜范圍，分析臍帶因素導致可能性大，包括臍帶真假結、過度扭轉、臍帶繞足、繞頸等，現治療有效，胎兒可繼續生長，估重>2 500 g，但隨機NST曾有不明原因自發胎心減速，如繼續妊娠出現胎心再次異常、胎兒急性缺氧、胎死宮內難以預料，建議終止妊娠，向孕婦及家屬交代后

表1 不同孕周母體D-二聚體、胎兒超聲各指標變化及NST情況

BPD：雙頂徑；AC：腹圍；FL：股骨長拒絕并要求繼續觀察、延長孕周。妊娠38+2復查D-二聚體8 060 μg/L，接近入院時水平，妊娠38+6周復查超聲：胎頭位于恥上，胎盤位于后壁，頸周未見壓跡，胎兒腹側仍可見臍帶團球狀，較密集，不除外纏繞，臍血流指數仍正常，胎心率142次/min，D-二聚體10 900 μg/L。雖然胎兒較入院時明顯增長，估計體重2 800 g，但孕婦D-二聚體持續升高，臍帶因素引發胎兒宮內意外風險加大，加上孕婦臥床時間長，血栓栓塞性疾病風險加大，交代家屬同意終止妊娠，孕婦及家屬試產意愿強烈，為慎重起見，先行催產素激惹實驗(oxytocin provocation test,OCT),0.5%縮宮素注射液逐漸調至16滴/min靜點，出現有效宮縮，同時出現晚期減速，胎心最低100次/分且恢復緩慢，OCT結果屬Ⅲ類圖形，預示胎兒缺氧可能，不能耐受分娩過程，與家屬溝通后，完善術前準備，轉剖宮產終止妊娠。手術過程順利，術中見臍帶過長(92 cm)、全程過度扭轉(52周)至臍輪根部，扭轉后還有折疊現象(圖1)，新生兒出生體重2 730 g，1分鐘Apgar評分10分，外觀無畸形，出生后心率：140次/min，呼吸40次/min，血氧飽和度100%，因新生兒出生后面色及周身皮膚異常紅潤，立即查指尖血常規：紅細胞計數7.88×1012/L、血紅蛋白274 g/L、紅細胞比積 88.3%；30 min后復查新生兒血常規：紅細胞計數 6.64×1012/L、血紅蛋白235 g/L、紅細胞比積 69%，考慮新生兒紅細胞增多癥可能，交代家屬，轉新生兒重癥監護病房(neonatal intensive care unit，NICU)。術后診斷：(1)足月妊娠39周 G1C1 LOA；(2)足月活嬰；(3)新生兒紅細胞增多癥；(4)臍帶過長、過度扭轉(52周)。產后12 h開始予低分子肝素鈣0.6 mL q12h ih，并囑產婦多飲水，鼓勵下床活動配合雙下肢電按摩，積極預防血栓形成，產后第2日復查D-二聚體900 μg/L，術后胎盤病理：胎盤示灶狀梗死，胎膜未見明顯異常。術后3天子宮復舊佳、陰道流血少、切口愈合良好，于2019年9月27日出院。新生兒入室后，紅細胞增多癥診斷明確，經積極治療，1周內監測血紅蛋白逐漸降至正常范圍內，于2019年10月1日出院。隨訪至今生長發育良好，各項生長指標正常。產婦產后42天復查D-二聚體100 μg/L。

圖1 剖宮產術中見臍帶扭轉至臍輪根部，扭轉后折疊呈球狀Fig.1 Umbilical cord was over twisted to the root of the umbilicus， and twisted into a ball

2 討 論

臍帶是母胎聯系的紐帶，是母兒間氣體交換、營養物質供應及代謝產物排出的重要通道。胎兒活動可使臍帶沿其縱軸扭轉呈螺旋狀，一般生理性扭轉6～11周，稱為臍帶扭轉(torsion of cord)[1]。如果扭轉過度，特別是扭轉至臍輪根部，引起血管閉塞，血流受阻，可導致胎兒宮內生長受限(fetal growth restriction，FGR)，嚴重者可致胎兒缺氧、窒息，甚至胎死宮內[2-3]。有學者作了細致的研究，發現胎兒缺氧/缺血的組織學指標、胎兒死亡及胎盤成熟缺陷與臍帶過度扭轉之間存在關聯[4]。

FGR指胎兒應有的生長潛力受損，妊娠37周以后，新生兒出生體重<2 500 g，或低于同孕齡平均體重的兩個標準差，或在同孕齡正常體重的第10百分位數以下。FGR病因復雜，臍帶異常如：臍帶過長、臍帶過細(尤其是靠近胎兒臍輪根部過細)、臍帶扭轉、打結等，都影響胎兒血液供給，是FGR的重要原因[5]。 本例孕婦體質量正常，規律產檢無慢性合并癥及并發癥，孕期行NT、無創DNA、三維超彩超均無明顯異常，妊娠30周前多次超聲顯示胎兒大小符合相應孕周。34周產檢時超聲發現胎兒小于停經孕周2周，如孕32周大小，但并未給予治療，37周超聲提示胎兒小4周，如孕33周大小，出現生長減速且估重小于目前孕周胎兒大小第10百分位，胎兒生長受限診斷明確，入院治療。分析FGR原因由胎兒自身因素導致生長受限可能性極小；且母體孕期無高血壓、糖尿病等合并癥、并發癥及其他影響胎兒生長因素，入院后超聲發現胎兒腹側羊水池中臍帶團狀集中，彩色多普勒顯示血流指數正常，但因臍帶重疊、遮擋，無法判斷是臍帶真結還是纏繞，分析胎兒生長緩慢與臍帶血流不暢有關。故考慮臍帶因素導致胎兒生長受限可能性最大。

D-二聚體是纖溶酶介導的纖維蛋白裂解的最小片段。在正常妊娠中，隨著妊娠的發展，其濃度會逐漸增加，在孕晚期達到峰值[6]。妊娠期呈現生理性高凝狀態，這是機體為分娩做的自我準備。這種高凝狀態使得妊娠本身就是血栓栓塞性疾病的風險因素。故D-二聚體在產科日益受到關注，主要用于預防、預測孕產婦深靜脈血栓、肺栓塞以及判斷預后[7]。D-二聚體血漿水平增高可反映繼發性纖溶活性增強,對產科病理性高凝狀態疾病的診斷、治療具有重要意義[8]。但有關妊娠期D-二聚體水平目前并沒有區間清晰的標準值。D-二聚體水平通過妊娠逐漸顯著增加，并在妊娠晚期達到峰值，其中99%的孕婦D-二聚體水平高于常規臨界點(500 μg/L)。有學者定義了以下參考間隔：第1個3個月：169～1 202 μg/L，第2個3個月：393～3 258 μg/L，第3個3個月：551～3 333 μg/L[9]。本病例D-二聚體顯然明顯高于正常孕婦生理性升高水平，考慮為臍帶過度扭轉既造成胎兒宮內發育遲緩又刺激母體繼發纖溶亢進，妊娠終止后刺激母體纖溶亢進的因素消失，D-二聚體水平迅速下降很好證明了這點。臍帶過度扭轉既造成母體D-二聚體水平異常升高，又使胎兒宮內生長受限，宮內缺氧，進而引發出生后新生兒紅細胞增多癥。

經支持、營養、改善微循環、增加胎盤氧供等治療1周內D-二聚體曾降至6 880 μg/L，但隨著孕周和胎兒體重的增加，入院9天后母體D-二聚體再次逐漸升高，最高達10 900 μg/L，而孕婦雙下肢彩超除外血栓性疾病，體格檢查也無深靜脈血栓的證據，說明治療前的病因持續存在。在充分評估母體及胎兒宮內情況后及時終止妊娠，出生后臍帶血及外周血報告提示新生兒紅細胞增多癥診斷明確。如果繼續保胎治療，臍帶扭轉未得到緩解，可能導致母體D-二聚體持續升高，胎兒因血流瘀滯停止生長，甚至發生胎死宮內的嚴重后果。

新生兒紅細胞增多癥(neonatal polycythemia, NP)系指新生兒生后1周內紅細胞數異常增多,且伴有紅細胞壓積的異常。當靜脈血紅細胞壓積>65%或毛細血管血紅細胞壓積>70%,血紅蛋白>220 g/L,即可診斷紅細胞增多癥。紅細胞計數往往>700 萬/μL[10]。紅細胞增多癥可由多種原因引起,70%以上患兒由產前產時缺氧造成[11]。紅細胞增多常伴血粘稠度增加,至多臟器功能障礙,不及時診治嚴重者可在早期死亡或造成遠期后遺癥。目前紅細胞增多癥出生前難以診斷或預測，趙琳等[12]分析了2 600例新生兒后發現紅細胞增多癥檢出率5.5%，窒息、胎膜早破、妊娠高血壓病、早產、低出生體質量、妊娠期糖尿病等6個因素為新生兒紅細胞增多癥發病的獨立危險因素，宮內缺氧是發生紅細胞增多癥的高危因素。群勇[13]分析了863例新生兒顯示高海拔地區新生兒紅細胞增多癥發病率為11.9%，明顯高于內地報道的1%～5%左右[14]，這與高海拔缺氧環境有關。胎兒宮內缺氧促使紅細胞生成素增多引起胎兒髓外造血，以增加紅細胞攜氧量，滿足自身生長發育需要，出生后即出現紅細胞異常增多征象及血液粘稠結果。新生兒紅細胞增多癥,由于血液粘稠度增加，血流變慢、微循環障礙,從而造成組織器官缺氧引起一系列復雜的臨床表現：可出現發紺、呼吸急促、面色紫紅、易激惹、呼吸暫停；其次是心音低鈍、原始反射弱、心電圖異常，甚至出現中樞神經系統等多系統癥狀[15]。生后1周內常有高膽紅素血癥、低血糖、低鈣血癥。

新生兒紅細胞增多癥的病因復雜,宮內缺氧是發生紅細胞增多癥的高危因素。預防和及時處理產前產時母嬰缺氧是減少新生兒紅細胞增多癥的重要手段。對母體有高危因素的新生兒出生后嚴密監測，及時發現并診治新生兒紅細胞增多癥，對減少近遠期并發癥、降低新生兒死亡率有積極意義。新生兒紅細胞增多癥早期診斷并治療與預后直接相關。本例臍帶過度扭轉達52周，扭轉后伴有折疊，導致母體D-二聚體異常升高、胎兒宮內生長受限，盡管37周入院積極治療，胎兒出生體重>2 500g，但長期的臍血流不暢，宮內缺氧，使胎兒血液黏稠度增加，出生后為新生兒紅細胞增多癥。產前曾有不明原因自發減速，OCT實驗可疑陽性，均提示胎兒缺氧表現，且不能耐受分娩，所幸及時剖宮產，新生兒治療積極，母嬰結局良好。臨床醫生應善于發現病例資料中的疑點，特別對不明原因FGR患者，胎兒宮內安危更重要，準確把握終止妊娠時機、選擇最佳分娩方式，對改善母嬰預后至關重要，而不是一味追求胎兒體重增加，以免顧此失彼，留下遺憾。