GRADE Ⅱ急性膽囊炎PTGD治療對手術療效的影響及行LC的手術時機選擇

王藝樺，范罡賢，匡立潤，謝 鋒，韓紅民，劉崢嶸

(1.中國醫科大學遼寧省人民醫院 普外科，遼寧 沈陽 110001；2.濱州醫學院附屬醫院 外科，山東 濱州 256603；3.中國醫科大學遼寧省人民醫院 核醫學科，遼寧 沈陽 110001)

急性膽囊炎是發生于膽囊的急性炎癥，常因膽囊管梗阻和細菌感染而引起，臨床發病率在外科急腹癥中排行第二[1]。近年來，我國急性膽囊炎的患病率逐年上升[2]，如果治療不及時，病情會迅速加重，導致一系列的并發癥，有一定的致死率[3]。部分患者在發病初期往往不愿就診或先選擇內科治療，治療無效才選擇手術，根據東京指南的分級標準，這部分患者大多進展為GRADE Ⅱ急性膽囊炎，而對于這部分患者目前尚無明確的治療方案。對于GRADE Ⅱ 急性膽囊炎，無論手術距發病或入院的時間有多長，只要患者能承受住手術[通過查爾森合并癥指數(CCI)、美國麻醉醫師協會(ASA-PS)分級等進行評估]，符合CCI≤5和ASA-PS≤2的標準，Tokyo Guidelines 2018(TG18)建議由經驗豐富的外科醫生進行早期腹腔鏡膽囊切除術(LC)[4-5]。而Tokyo Guidelines 2013(TG13)建議行手術治療需在72 h以內，對于發病時間超過72 h的患者，建議行引流術，待炎癥反應好轉后延期或擇期行LC[4-5]。本研究通過對經皮經肝膽囊穿刺引流術(PTGD)后LC與一期LC的療效對比以及GRADE Ⅱ急性膽囊炎不同時期LC治療效果的對比，探究其最佳術式以指導臨床工作。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2016年10月至2019年8月遼寧省人民醫院收治的1 001例行膽囊切除的患者，其中單純行膽囊切除的有829例，急性膽囊炎311例，GRADEⅡ急性膽囊炎196例，納入研究123例。根據LC前是否行PTGD治療分為兩組：PTGD組(n=36)，非PTGD組(n=87)；根據發病距離手術的時間不同將非PTGD組分為3組：A組(n=41)發病距手術時間>72 h，≤1周；B組(n=29)發病距手術時間>1周，≤2周；C組(n=17)發病距手術時間>2周。

1.2 基線資料對比

PTGD組需住院兩次，首次住院行PTGD治療，待各指標好轉后再次住院行LC治療。PTGD組首次發病住院術前一般情況與非PTGD組比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。非PTGD組3組患者入院時一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表2。

1.3 納入及排除標準

納入標準:(1)符合TG18急性膽囊炎診斷標準(即A局部炎癥：A-1，Murphy征陽性；A-2，右上腹腫塊/痛/壓痛；B 全身炎癥：B-1，發熱；B-2，C-反應蛋白升高；B-3，白細胞計數升高；C 影像學檢查：符合急性膽囊炎的表現。懷疑診斷：A 1項+B 1項；確切診斷：A、B、C各一項[6]。)；(2)符合GRADE Ⅱ(中度)急性膽囊炎指標，即急性膽囊炎合并以下兩項：A，白細胞計數>18×109/L；B，右上腹觸及壓痛的腫塊；C，發病時間>72 h；D，明顯的局部炎癥(壞疽性膽囊炎、膽囊周圍膿腫、肝膿腫、膽汁性腹膜炎、氣腫性膽囊炎)[6]；(3)患者能耐受手術治療：符合CCI≤5和ASA-PS≤2的標準；(4)發病時間>72 h；(5)PTGD拔管需至少7 d，拔管時符合拔管指征[7]；(6)患者資料完整可查。

排除標準：(1)發病主要診斷不是急性膽囊炎；(2)合并膽管炎、膽管結石或者肝臟、膽囊腫瘤；(3)以前做過腹部手術；(4)PTGD術后失訪，PTGD管未滿7 d意外脫落者；(5)嚴重心、肺、腦血管疾??；(6)合并癥會增加住院時長和術后并發癥發生者。

1.4 治療方法

所有患者首次入院后均予保守治療(如禁食、抗生素抗感染、解痙止痛、抑制胃酸保護胃黏膜、補液、調控電解質紊亂等)，并完善各項實驗室檢查及超聲或CT檢查，排除手術禁忌。PTGD組再次入院行LC時完善血常規等檢驗，復查超聲等檢查，術前給予預防性抗炎治療。PTGD均由我院介入科主任醫師超聲引導下完成，術后定期復查實驗室指標。LC均由我院從事腹腔鏡至少5年以上的外科醫師完成，術中若出現膽囊粘連重、不可控的腹腔內出血，膽管腸管損傷等則中轉開放手術、腹腔鏡膽囊次全切除術或逆行切除術。

表1 PTGD組與非PTGD組患者的一般資料比較

表2 非PTGD組中三組患者的一般資料比較

1.5 觀察指標

比較各組經LC治療前后實驗室指標(WBC、CRP、TBIL、ALT、ALP)的變化及腹痛消失時間、體溫恢復正常時間、經口進食時間、膽囊壁厚度、手術時長、出血量、帶管時間、住院時間、住院費用、術中及術后并發癥發生率等。

1.6 統計學方法

2 結 果

2.1 PTGD組與非PTGD組比較

PTGD組與非PTGD組在腹痛消失時間、經口進食時間、手術時長、出血量、帶管時間及住院時間上均無明顯差異(P>0.05)，膽囊壁厚度PTGD組小于非PTGD組，差異有統計學意義(P<0.05)。住院費用及住院時間上PTGD組小于非PTGD組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.2 非PTGD組三組患者情況的對比

從平均水平來看，A組術后實驗室指標WBC、ALT、ALP恢復正常的時間優于B組，但差異無統計學意義(P>0.05)，A、B兩組優于C組，差異有統計學意義(P<0.05)；CRP及TBIL恢復正常的時間A組優于B組優于C組，差異有統計學意義(P<0.05)。A、B、C三組在體溫恢復時間及經口進食時間上無明顯差異(P>0.05)，在腹痛消失時間上，A、B兩組優于C組，差異有統計學意義(P<0.05)。在手術時長，出血量，帶管時間，住院時間，住院費用等方面A組優于B組優于C組，差異有統計學意義(P<0.05)；在膽囊壁厚度上，A組優于C組優于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。從總體情況來看，A組優于B組明顯優于C組。見表4。

表3 PTGD組與非PTGD組臨床癥狀緩解時間、手術及住院情況以及并發癥對比

2.3 術中情況及相關并發癥

PTGD組 36 例患者LC手術均獲成功，1例(2.8%) 膽管損傷，行膽管修補，2 例(5.6%)膽漏，留置腹腔引流管，1 例(2.8%)腹腔內出血，給予對癥止血，2例(5.6%)困難膽囊，1例中轉開腹，1例行腹腔鏡膽囊次全切除術，均好轉出院。

A組 41 例患者均獲手術成功，1 例(2.4%)膽漏，術后放置腹腔引流管，引流5天，拔管出院，1 例(2.4%)腹腔內出血，給予對癥止血，1 例(2.4%)困難膽囊，粘連較重術中逆行切除。B組 29 例患者均獲手術成功，1 例(3.4%) 患者術中發生膽管損傷，放置T管引流，1 例(3.4%)膽漏，放置腹腔引流管，于術后4天拔管，1 例(3.4%)腸管損傷，術中修補腸管，2例(6.9%)困難膽囊，均逆行切除。C組 17 例患者均獲手術成功，1例(5.9%)患者術中發生膽管損傷，行膽腸吻合，2 例(11.8%)膽漏，留置腹腔引流管，分別于術后5天，7天拔管出院，1 例(5.9%)腸管損傷，術中行腸管修補，1 例(5.9%)腹腔內出血，給予對癥止血，2例(11.8%)困難膽囊，1例中轉開腹，1例行腹腔鏡膽囊次全切除術。所有患者均給予相應處理好轉出院。PTGD組與非PT-GD組以及A、B、C三組之間并發癥差異無統計學意義，但非PTGD組中C組并發癥發生率較高。

表4 非PTGD組實驗室指標恢復時間、臨床癥狀緩解時間、手術及住院情況對比

PTGD組36例均一次穿刺成功并置管引流，術后并發癥為膽瘺1例(2.8%)重新置管引流；引流管脫落4例(11.1%)，均因護理不當引起，3例重新置管,1例脫管后觀察，無腹痛膽漏等自行好轉；出血1例(2.8%)，對癥止血；引流管堵塞2例(5.6%)，1例沖管后通暢引流，1例重新調整引流管位置；繼發感染1例(2.8%)，對癥抗炎，換管后感染控制。

3 討 論

急性膽囊炎是普外科的常見病，據相關統計，約2 000萬急性發作的人中，90%～95%是由于膽囊結石而發病[10]，只有3.7%～14%為急性非結石性膽囊炎[11]。在普通人群中，有10%以上的人存在膽囊結石，而其中20%的人終會發病[12]。

LC現已成為急性膽囊炎的最佳治療方案[13]，膽囊及膽囊三角會在急性膽囊炎發作的不同階段出現不同的病理學變化[14]，所以急性膽囊炎行LC的手術時機選擇非常重要。對于發病在72 h內，炎癥以及組織粘連都較輕，疏松的結締組織水腫時解剖分離更容易，在手術時只需要鈍銳性結合便可以安全解剖膽囊三角[15]，所以72 h內行手術治療的療效是肯定的。當發病超過72 h時，滲出及粘連加重，膽囊三角難以分離，極大地增加了手術難度[16]。如今隨著腹腔鏡技術的普及及成熟，對于超過72 h的急性膽囊炎也能很好地處理。

PTGD由Radder在1980年首次引入[17]，是指在超聲或CT的指導下經皮經肝在膽道內放置導管的一項技術手段。PTGD可以迅速引流出感染的膽汁、降低膽囊內壓力、緩解臨床癥狀，為后期手術創造條件[4]。PTGD可有效緩解急性膽囊炎的癥狀，但不能引流塊狀結石，膽囊內未排出的結石依然會使15%的病人再次發病[18]。PTGD引流須長期置管，纖維竇道的形成一般需20 d左右的時間，甚至更長[18]。并且長時間帶管也會出現膽囊萎縮，局部網膜包裹等并發癥，都會使 LC手術的難度增加[19]。Wang等[20]總結了10年的治療經驗得出，PTGD治療2個月內復發率為6%(12/184)，1年的復發率為9.2%(17/184)。所以，PTGD不能根治膽囊炎，只是能夠緩解膽囊炎的癥狀，要想根治膽囊炎只有行手術切除。

在PTGD后行LC的過程中，我們發現PTGD雖然可以使炎癥得以控制，但仍存在膽囊三角區粘連、解剖不清、膽囊水腫、與結腸以及大網膜粘連等，給手術造成一定的難度，所以PTGD并不能減少LC手術并發癥的發生率。當急性膽囊炎發生時我們該用更微創的方式迅速緩解癥狀還是行根治性手術呢？根據此研究結果看來，雖然PTGD組與非PTGD組在單純行LC的療效上無明顯差異，但是PTGD組需要二次入院行LC，且PTGD的帶管時間長，患者滿意度低，脫管、膽漏及肝周血腫的發生率較高，氣胸、腹腔膿腫、膽汁性腹膜炎也少有報道[21]，護理不當可能導致引流管堵塞等，并且兩次手術費用及住院時長等都相應增加，所以非PTGD組更具有優勢。而非PTGD組中，隨著發病距離手術時間的延長，患者各項指標恢復時間，臨床癥狀緩解時間，手術難度、風險，住院時間、費用以及術中、術后并發癥等都相應增加。發病距手術的時間超過2周與2周內手術的患者相比，各項指標均較差。我院PTGD術后約(50.69±7.81)天行LC術，膽囊壁腫脹的情況可能隨著抗炎治療以及時間的延長而消退，故行LC術時膽囊壁厚度減小。住院費用上PTGD組行LC治療期間花費更少，統計我院行PTGD住院期間費用為(15 724.67±1 066.02)元，而本研究為再次住院行LC手術的費用，術前檢驗及檢查可能于第一次住院行PTGD前已完善，故再次住院時費用減少。PTGD組LC術后平均住院時間為(5.28±1.60)d，但是加上之前PTGD期間的住院時間(7.42±1.40)d，總住院時間大于一期LC。所以PTGD組與非PTGD組在總體療效上并沒有明顯的差異。綜上，對于GRADE Ⅱ急性膽囊炎患者在發病時間>72 h且能耐受手術的相同條件下，一期行LC更具有優勢，手術應盡快完成，發病距離手術的時間越長，風險也越大；PTGD可以降低發病時間>2周患者的手術風險，而行LC手術最佳時機為發病2周之內。

該研究由于樣本數量有限，經查閱大量文獻，對于PTGD術后二期行LC手術時機的選擇一直存在爭議，我院PTGD術后囑托患者1～2月再次入院行LC，一定程度上缺少相關分組，并且存在其他不確定的臨床干擾因素，所得結論可能還需要大樣本、多中心、前瞻性研究進一步驗證。