數(shù)字化外科導(dǎo)板聯(lián)合導(dǎo)板鎖預(yù)成臨時(shí)修復(fù)體在種植即刻修復(fù)中的應(yīng)用

趙佳明，闞平平，曲 哲，劉光源

(大連市口腔醫(yī)院 種植科，遼寧 大連116021)

20世紀(jì)末Brunski[1]提出的“微動(dòng)”理論為即刻修復(fù)提供了理論依據(jù)。不論是牙列缺損患者，還是牙列缺失患者，種植即刻修復(fù)技術(shù)具有可縮短空牙期，提高患者滿意度，獲得良好修復(fù)效果等優(yōu)勢(shì)[2-4]。隨著數(shù)字化技術(shù)的不斷滲入，種植術(shù)前完成臨時(shí)修復(fù)體的設(shè)計(jì)與加工成為可能[5-6]。本研究旨在探討利用數(shù)字化外科導(dǎo)板聯(lián)合導(dǎo)板鎖、在術(shù)前預(yù)先完成臨時(shí)修復(fù)體的制作，術(shù)后即刻戴入的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)及精準(zhǔn)度分析。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集大連市口腔醫(yī)院自2016年12月至2019年2月需種植即刻修復(fù)的6例患者的臨床資料。其中男性5例，女性1例，平均年齡49.2歲。牙列缺損3例，牙列缺失3例。具體見(jiàn)表1。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的檢查，制定治療方案。納入標(biāo)準(zhǔn)：種植區(qū)骨量較好，骨質(zhì)為Ⅱ～Ⅲ類。種植體植入扭矩≥35 N*cm。種植體植入同期不需要行上頜竇底提升術(shù)、外置法植骨術(shù)等骨增量技術(shù)。咬合關(guān)系基本正常。無(wú)明顯夜磨牙或緊咬牙，每日吸煙量<10支。

1.2 數(shù)字化外科導(dǎo)板的設(shè)計(jì)與制作

1.2.1 利用“掃描數(shù)據(jù)”與“CBCT數(shù)據(jù)”設(shè)計(jì)數(shù)字化外科導(dǎo)板：對(duì)于牙列缺損患者，術(shù)前制取印模，制作診斷蠟型，利用NobelProcera 2G掃描倉(cāng)進(jìn)行模型掃描(無(wú)活動(dòng)義齒患者)或?qū)颊哌M(jìn)行兩次口內(nèi)掃描(有活動(dòng)義齒患者)，獲取修復(fù)體以及牙槽嵴黏膜的信息。將CT數(shù)據(jù)以及掃描數(shù)據(jù)導(dǎo)入NobelClinician軟件中，經(jīng)SmartFusion(智能融合)功能，同時(shí)顯現(xiàn)出臨時(shí)修復(fù)體、頜骨以及黏膜信息。依據(jù)修復(fù)體的位置，利用可用骨量設(shè)計(jì)最佳的種植體三維位置(圖1、2)。

表1 6例患者的基本信息

A1：石膏模型；A2：診斷蠟型復(fù)位至模型；B：經(jīng)掃描石膏模型獲取的牙齒以及黏膜信息；C：SmartFusion(智能融合)；D1：設(shè)計(jì)矢狀面；D2：設(shè)計(jì)橫斷面；D3：設(shè)計(jì)冠狀面圖1 模型掃描數(shù)據(jù)與CT數(shù)據(jù)擬合配準(zhǔn)后進(jìn)行導(dǎo)板設(shè)計(jì)Fig.1 Matching plaster model data/CT data for designing

A1：不佩戴活動(dòng)義齒獲取的口內(nèi)掃描數(shù)據(jù)；A2：佩戴活動(dòng)義齒獲取的口內(nèi)掃描數(shù)據(jù)；B：SmartFusion(智能融合)；C1：矢狀面；C2：橫斷面；C3：冠狀面圖2 口內(nèi)掃描數(shù)據(jù)與CT數(shù)據(jù)結(jié)合進(jìn)行導(dǎo)板設(shè)計(jì)Fig.2 Matching oral scanning data/CT data for designing

1.2.2 利用“CBCT雙掃描技術(shù)”設(shè)計(jì)數(shù)字化外科導(dǎo)板：對(duì)于牙列缺失的患者，利用患者的活動(dòng)義齒標(biāo)記阻射線點(diǎn)制作放射導(dǎo)板。CBCT雙掃描數(shù)據(jù)導(dǎo)入NobelClinician軟件中，同樣以修復(fù)為導(dǎo)向設(shè)計(jì)植體位置(圖3)。

A：放射導(dǎo)板；B1：戴放射導(dǎo)板進(jìn)行CBCT拍攝；B2：?jiǎn)为?dú)的放射導(dǎo)板進(jìn)行CBCT掃描；C：骨、活動(dòng)義齒匹配擬合；D1～D2：導(dǎo)板設(shè)計(jì)圖3 CBCT雙掃描技術(shù)進(jìn)行導(dǎo)板設(shè)計(jì)Fig.3 CBCT dual scanning technique for designing

1.3 預(yù)成臨時(shí)修復(fù)體

1.3.1 牙列缺損患者：缺損(單顆、多顆缺失)患者，術(shù)前制取印模，灌注石膏模型，在預(yù)種植的牙位去除石膏，導(dǎo)板鎖GCP(模式圖見(jiàn)圖4)與種植體替代體相連，借助導(dǎo)板復(fù)位至石膏模型，預(yù)先轉(zhuǎn)移種植體三維位置，將替代體周圍的空隙用零膨脹石膏填滿，翻模完成后制作臨時(shí)修復(fù)體(圖5)。

圖4 導(dǎo)板鎖模式圖Fig.4 Pattern diagram of guided cylinder with pin

A：分割石膏；B：導(dǎo)板聯(lián)合導(dǎo)板鎖預(yù)先轉(zhuǎn)移種植體三維位置；C：翻模完成；D：制作預(yù)成臨時(shí)修復(fù)體圖5 牙列缺損患者導(dǎo)板聯(lián)合導(dǎo)板鎖預(yù)成臨時(shí)修復(fù)體的制作過(guò)程Fig.5 Fabrication process of prefabricated temporary prosthesis in patients with dentition defect

1.3.2 牙列缺失患者：對(duì)于牙列缺失患者，外科導(dǎo)板生成后，導(dǎo)板聯(lián)合導(dǎo)板鎖GCP與種植體替代體相連，注入人工牙齦，灌注石膏模型，通過(guò)口內(nèi)咬合記錄，機(jī)械面弓轉(zhuǎn)移頜位關(guān)系，上機(jī)械全可調(diào)頜架，掃描石膏模型，CAD/CAM切削PMMA臨時(shí)修復(fù)體并預(yù)留臨時(shí)基臺(tái)穿出孔道。見(jiàn)圖6。

A：導(dǎo)板聯(lián)合導(dǎo)板鎖與替代體連接；B：注入人工牙齦；C：灌注石膏模型；D：面弓轉(zhuǎn)移舊義齒頜位關(guān)系；E：舊義齒上上全可調(diào)頜架；F：翻制模型上全可調(diào)頜架；G：安裝復(fù)合基臺(tái)以及臨時(shí)基臺(tái)；H：掃描倉(cāng)掃描；I：切削PMMA的臨時(shí)修復(fù)體并預(yù)留臨時(shí)基臺(tái)穿出孔道圖6 牙列缺失患者導(dǎo)板聯(lián)合導(dǎo)板鎖預(yù)成臨時(shí)修復(fù)體的制作過(guò)程Fig.6 Fabrication process of prefabricated temporary prosthesis in patients with dentition loss

1.4 種植手術(shù)

種植患者術(shù)前驗(yàn)血等常規(guī)檢查，使用0.12%的復(fù)方氯己定漱口液含漱3次。采用無(wú)痛麻醉機(jī)(STA)局麻。使用Nobel種植體及其配套器械(NobelBiocare公司，瑞典)。固定導(dǎo)板，環(huán)切牙齦，壓板逐級(jí)備洞，植入種植體(見(jiàn)圖7、圖8)。

1.5 即刻修復(fù)

1.5.1 牙列缺損患者的即刻修復(fù)：種植手術(shù)當(dāng)天，經(jīng)臨床簡(jiǎn)單調(diào)改，順利戴入臨時(shí)修復(fù)體，確保臨時(shí)修復(fù)體無(wú)早接觸點(diǎn)，無(wú)干擾點(diǎn)，拍攝根尖片確認(rèn)臨時(shí)修復(fù)體基臺(tái)就位情況(見(jiàn)圖9)。

1.5.2 牙列缺失患者的即刻修復(fù)：種植手術(shù)當(dāng)天，利用Pick-up技術(shù)將臨時(shí)基臺(tái)與臨時(shí)修復(fù)體進(jìn)行連接，技工室進(jìn)一步調(diào)改。確保臨時(shí)修復(fù)體在患者口內(nèi)被動(dòng)就位良好，調(diào)整咬合，拍攝曲面斷層片確認(rèn)臨時(shí)修復(fù)體基臺(tái)就位情況(圖10)。

1.6 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

1.6.1 偏差分析：即刻修復(fù)當(dāng)天，再次對(duì)患者進(jìn)行CBCT拍攝，對(duì)比術(shù)前軟件設(shè)計(jì)與實(shí)際種植體植入位置的偏差。此外，針對(duì)目前3例已完成永久修復(fù)的患者(病例1、2、4)，利用工程逆向軟件分析并量化術(shù)前設(shè)計(jì)與實(shí)際植入植體的三維偏差。

1.6.2 臨時(shí)修復(fù)體就位情況：臨時(shí)修復(fù)體戴入后，拍片檢查臨時(shí)基臺(tái)就位情況。

A：固定導(dǎo)板；B：環(huán)切牙齦；C：逐級(jí)備洞后植入植體圖7 病例2牙列缺損種植手術(shù)Fig.7 Implant surgery of No. 2 patient with dentition defection

A：固定導(dǎo)板；B：環(huán)切牙齦；C：去除牙齦；D：植入植體；E：硅橡膠導(dǎo)板驗(yàn)證患者右側(cè)植入方向；F：硅橡膠導(dǎo)板驗(yàn)證患者左側(cè)植入方向圖8 病例5牙列缺失種植手術(shù)Fig.8 Implant surgery of No.5 patient with dentition loss

A：臨時(shí)修復(fù)體戴入口內(nèi)；B：局部觀；C：根尖片圖9 病例2牙列缺損患者臨時(shí)修復(fù)體戴入口內(nèi)Fig.9 Intraoral view of temporary prosthesis of No.2 patient with dentition defection

1.6.3 患者滿意度調(diào)查：即刻修復(fù)當(dāng)天，患者根據(jù)以下5項(xiàng)問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)2分，其中0分為不滿意，1分為基本滿意，2分為非常滿意。統(tǒng)計(jì)5項(xiàng)總得分，統(tǒng)計(jì)結(jié)果分為0～10分，三個(gè)等級(jí)：0～3分為不滿意，4～6分為基本滿意，7～10分為非常滿意。評(píng)分項(xiàng)目包括：(1)時(shí)間：患者對(duì)整個(gè)治療過(guò)程時(shí)間的印象。(2)疼痛評(píng)價(jià)：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analog scale,VAS)。(3)修復(fù)體評(píng)價(jià)：對(duì)于修復(fù)體的總體滿意度。(4)軟組織評(píng)價(jià)：對(duì)于種植體周圍軟組織的總體滿意度。(5)美觀評(píng)價(jià)：微笑時(shí)滿意度。

2 結(jié) 果

2.1 偏差分析

即刻修復(fù)當(dāng)天，患者拍攝CBCT，將患者種植術(shù)前虛擬軟件中各個(gè)植入位點(diǎn)與種植術(shù)后CBCT中各個(gè)植入位點(diǎn)進(jìn)行比較(病例2、5)，通過(guò)整體對(duì)比發(fā)現(xiàn)，實(shí)際種植位點(diǎn)與術(shù)前設(shè)計(jì)位點(diǎn)方向、角度等基本一致(圖11)。

對(duì)于制取永久印模，完成永久修復(fù)的3例患者(病例1、2、4)，將患者術(shù)后石膏模型與術(shù)前導(dǎo)板聯(lián)合導(dǎo)板鎖翻制的石膏模型進(jìn)行掃描，將掃描后的STL數(shù)據(jù)導(dǎo)入逆向工程軟件中，在3D視圖下分析整體偏差以及2D視圖下分析種植植入前后點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的線性偏差(圖12)，并記錄完成永久修復(fù)3例患者各個(gè)植入位點(diǎn)在唇頰、近遠(yuǎn)中以及垂直方向的偏差，結(jié)果見(jiàn)表2。

圖10 病例5牙列缺失患者臨時(shí)修復(fù)體戴入口內(nèi)Fig.10 Intraoral view of temporary prosthesis of No.5 patient with dentition loss

圖11 各個(gè)植入位點(diǎn)術(shù)前虛擬設(shè)計(jì)與術(shù)后實(shí)際植入位點(diǎn)影像學(xué)對(duì)比Fig.11 Comparison of preoperative design and post-operative implantation sites

2.2 修復(fù)體就位情況

牙列缺損：?jiǎn)窝廊笔Щ颊撸R時(shí)修復(fù)體經(jīng)簡(jiǎn)單調(diào)改后可快速順利就位，多顆連續(xù)缺失患者時(shí)，需經(jīng)臨床反復(fù)調(diào)改才能就位。拍片后確認(rèn)臨時(shí)基臺(tái)完全就位。

牙列缺失：牙列缺失患者，臨時(shí)修復(fù)體被動(dòng)就位良好，拍攝曲面斷層確認(rèn)臨時(shí)基臺(tái)就位。

2.3 患者滿意度調(diào)查

患者根據(jù)自身感受，對(duì)種植即刻修復(fù)當(dāng)天的就診情況進(jìn)行綜合評(píng)分。其中，1例患者對(duì)于修復(fù)體形態(tài)以及微笑時(shí)滿意度評(píng)分為0分，統(tǒng)計(jì)5項(xiàng)總得分為6分，表示基本滿意，占16.7%；5例患者評(píng)分10分，表示非常滿意，占83.3%。

圖12 利用工程逆向軟件分析術(shù)前設(shè)計(jì)與實(shí)際植入植體位置的3D及2D偏差Fig.12 Objective analysis of the three-dimensional deviation between the preoperative design and the actual implant in case one

表2 3例患者2D視圖測(cè)量結(jié)果

3 討 論

3.1 數(shù)字化外科導(dǎo)板聯(lián)合導(dǎo)板鎖的應(yīng)用

隨著數(shù)字化技術(shù)的不斷發(fā)展，人們對(duì)于種植牙的要求從簡(jiǎn)單的恢復(fù)咀嚼功能，向美觀、微創(chuàng)等目標(biāo)轉(zhuǎn)移。外科導(dǎo)板使得以修復(fù)為導(dǎo)向的種植設(shè)計(jì)理念精確地轉(zhuǎn)換為實(shí)物，已經(jīng)得到了較為廣泛的應(yīng)用[6-8]。外科導(dǎo)板使得按照術(shù)前設(shè)計(jì)的角度、深度、方向，精確植入植體，微創(chuàng)，減小患者痛苦[9-13]。牙列缺損患者在設(shè)計(jì)導(dǎo)板的同時(shí)可預(yù)先在<25°的情況下，以修復(fù)為導(dǎo)向預(yù)先設(shè)計(jì)最終ASC基臺(tái)的螺絲穿出點(diǎn)的位置，從而可預(yù)估是否最終實(shí)現(xiàn)螺絲固位[14]。導(dǎo)板的誤差包含了從術(shù)前虛擬設(shè)計(jì)至實(shí)際應(yīng)用外科導(dǎo)板的所有誤差[15]。主要包括三個(gè)部分：檢查準(zhǔn)備部分，計(jì)劃部分，手術(shù)實(shí)施部分[16]。檢查部分的誤差因素：印模的制取，石膏模型的灌注，活動(dòng)義齒以及放射導(dǎo)板的制作等。計(jì)劃部分的誤差因素：閾值的提取[17]，數(shù)據(jù)擬合的誤差，導(dǎo)板加工制作過(guò)程中的誤差等。手術(shù)實(shí)施部分的誤差因素：咬合記錄，導(dǎo)板的穩(wěn)定性，患者的開(kāi)口度等，應(yīng)用全程數(shù)字化導(dǎo)板時(shí)每用一鉆，拿下導(dǎo)板后確認(rèn)鉆孔方向，術(shù)中在盡量減小誤差的同時(shí)要注意冷卻水問(wèn)題[18-19]。

本研究中6例患者通過(guò)影像學(xué)檢查將術(shù)前設(shè)計(jì)與實(shí)際植入位置進(jìn)行簡(jiǎn)單對(duì)比，整體對(duì)比結(jié)果顯示，實(shí)際種植位點(diǎn)與術(shù)前設(shè)計(jì)位點(diǎn)方向、角度等基本一致。利用逆向工程軟件對(duì)3例完成永久修復(fù)的患者在不同截面進(jìn)行較為客觀、量化的分析導(dǎo)板應(yīng)用過(guò)程中的誤差。通過(guò)3D視圖虛擬驗(yàn)證實(shí)際偏差方向，在3D擬合后截取不同截面，利用2D視圖量化實(shí)際植入位置與設(shè)計(jì)位置的偏差值，統(tǒng)計(jì)3例患者共20個(gè)牙位，頰舌向平均偏差值<0.3 mm，近遠(yuǎn)中偏差值<0.2 mm，深度偏差值<0.3 mm。以上測(cè)量數(shù)據(jù)與Assche等[20]研究發(fā)現(xiàn)較一致：應(yīng)用數(shù)字化外科導(dǎo)板時(shí)，平均誤差為0.99～1.24 mm，垂直向平均偏差為0.46 mm(-2.33～4.2 mm)。本研究在獲得種植數(shù)字化外科導(dǎo)板后，盡快進(jìn)行種植手術(shù)。種植手術(shù)實(shí)施過(guò)程中術(shù)前給患者制取咬合記錄，確定導(dǎo)板穩(wěn)定，鉆孔過(guò)程中大量冷卻水，同時(shí)每一鉆都取下確認(rèn)植入方向；對(duì)于牙列缺失患者，術(shù)前翻制石膏模型后，利用持釘器制作硅橡膠導(dǎo)板，以便術(shù)中調(diào)整植入方向，從而使術(shù)后實(shí)際植入位點(diǎn)與術(shù)前設(shè)計(jì)盡量保持一致，減少偏差。

3.2 預(yù)成臨時(shí)修復(fù)體技術(shù)

傳統(tǒng)的即刻修復(fù)需術(shù)后取模，存在牽拉創(chuàng)口，縫線脫落、感染等可能，同時(shí)需要技工室繁瑣的步驟。預(yù)成臨時(shí)修復(fù)體技術(shù)術(shù)前即可獲得臨時(shí)修復(fù)體，術(shù)后即刻戴牙，實(shí)現(xiàn)了真正意義上的即刻修復(fù)。對(duì)于即刻修復(fù)存在的諸多優(yōu)勢(shì)，極大的吸引了想要種植治療的患者。對(duì)于導(dǎo)板鎖聯(lián)合導(dǎo)板翻制模型預(yù)成臨時(shí)修復(fù)體，牙列缺損患者術(shù)前直接在石膏模型上制作出臨時(shí)修復(fù)體；牙列缺失患者翻模完成后，機(jī)械面弓轉(zhuǎn)移頜位關(guān)系，上機(jī)械全可調(diào)頜架，掃描儀錄入舊義齒信息、機(jī)械牙合架信息等，再利用CAD/CAM技術(shù)預(yù)先設(shè)計(jì)制作臨時(shí)修復(fù)體。對(duì)于唇側(cè)豐滿度較好的患者，可以參考舊義齒牙列的信息設(shè)計(jì)制作無(wú)唇托的預(yù)成臨時(shí)修復(fù)體，同時(shí)在設(shè)計(jì)軟件將虛擬頜架參數(shù)值調(diào)整為平均值，對(duì)錄入的舊義齒信息進(jìn)行調(diào)整，重新設(shè)計(jì)制作出新的PMMA修復(fù)體，提高臨床醫(yī)技工作效率[21]。

對(duì)于牙列缺損的患者，預(yù)成臨時(shí)修復(fù)體經(jīng)調(diào)改之后能夠順利就位；對(duì)于牙列缺失的患者，即刻修復(fù)當(dāng)天仍需采用Pick-up技術(shù)將臨時(shí)基臺(tái)與臨時(shí)修復(fù)體連接，預(yù)留孔道的大小影響修復(fù)體的強(qiáng)度，預(yù)留孔道越大，修復(fù)體強(qiáng)度也就越低。

本研究中所有患者即刻修復(fù)當(dāng)天均可順利戴入臨時(shí)修復(fù)體。拍攝根尖片以及曲面斷層顯示基臺(tái)就位。1例患者對(duì)于修復(fù)體形態(tài)以及微笑時(shí)滿意度評(píng)價(jià)欠佳，對(duì)于即刻修復(fù)當(dāng)天滿意度評(píng)分為6分，表示基本滿意，其余5例患者對(duì)于即刻修復(fù)當(dāng)天滿意度評(píng)分為10分，表示非常滿意。

影響預(yù)成修復(fù)體快速就位的因素主要包括：導(dǎo)板設(shè)計(jì)與制作過(guò)程中的誤差；翻制石膏模型的誤差；在手術(shù)過(guò)程中的誤差，如：去除的骨組織的量難以精確把控，可能會(huì)形成骨阻擋妨礙臨時(shí)修復(fù)體就位，持釘器引導(dǎo)植體植入時(shí)，持釘器與導(dǎo)板套管之間存在間隙等。本研究翻制石膏模型時(shí)盡量采取零膨脹石膏，以便減少模型帶來(lái)的偏差。種植體植入后利用去骨鉆去除種植體周圍骨阻擋，便于臨時(shí)修復(fù)體準(zhǔn)確就位。

總之，以修復(fù)為導(dǎo)向設(shè)計(jì)生成數(shù)字化外科導(dǎo)板的同時(shí)利用導(dǎo)板鎖預(yù)成臨時(shí)修復(fù)體技術(shù)用于種植術(shù)后即刻修復(fù)是可行的。利用導(dǎo)板鎖預(yù)成牙列缺損(單牙或多牙)臨時(shí)修復(fù)體時(shí)，因是一次完成修復(fù)體的制作，出現(xiàn)偏差時(shí)，臨床調(diào)改戴入時(shí)間較長(zhǎng)。預(yù)成牙列缺失(無(wú)牙頜)臨時(shí)修復(fù)體時(shí)，因是采用Pick-up技術(shù)間接完成修復(fù)體的制作，具有一定的容錯(cuò)性，即節(jié)省臨床醫(yī)生操作時(shí)間，又大大縮短了患者候診時(shí)間，提高了臨床效率。在牙列缺失病例中更值得推廣使用。