腦小血管病患者血管內皮損傷標志物的變化及瑞舒伐他汀干預的影響

閆洪娟，王俊偉，姜琳娜，李艷玲，李 艷，羅秋華

(1.邯鄲市第一醫院 老年病二科，河北 邯鄲 056000；2.邯鄲市第一醫院 功能科，河北 邯鄲 056000；3.邯鄲市第一醫院 病理科，河北 邯鄲 056000)

腦小血管病(cerebral small vessel disease, CSVD) 是指由于各種病因影響顱內小血管(包括腦內小動脈、微動脈、毛細血管、微靜脈和小靜脈)所導致的一系列臨床、影像、病理綜合征。主要表現為腔隙性腦梗死、腦出血、皮質下白質病變、腦微出血和微梗死[1]。引起認知能力下降、癡呆，從而導致患者生活能力下降，增加家庭和社會負擔。CSVD的發病機制目前不很明確，亦無特效藥物，多項研究證實可能與慢性缺血/低灌注、氧化應激、內皮功能障礙、遺傳、炎性反應等因素有關[2]。本研究擬探討CSVD患者內皮損傷標志物內皮素(endothelin, ET)、同型半胱氨酸 (homocysteine, Hcy)、血管性血友病因子(von willebrand factor, vWF)、血栓調節蛋白(thrombomodulin, TM)水平的變化及瑞舒伐他汀干預的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月至2019年6月邯鄲市第一醫院收治的CSVD患者240例，男132例，女108例；年齡60～78歲；診斷均符合《中國腦小血管病診治共識》2015年版描述，患者經CT或MRI均發現顱內出現至少兩處多發性腔隙性腦梗死或(和)廣泛的白質病變[1]。排除標準：因腫瘤、炎癥、中毒等其他因素引起的頭顱疾病者；感染性疾病、風濕免疫性疾病、慢性消耗性疾病患者；合并冠心病、高血壓、糖尿病者；肝、腎功能異常者；對研究藥物有明確禁忌及過敏者；本研究經邯鄲市第一醫院倫理委員會批準，研究對象均簽署知情同意書。

240例患者隨機分為實驗1組(T1組)、實驗2組(T2組)和對照組(C組)各80例，另選取同期健康體檢者(H組)80例，4組患者年齡、性別比例、體重指數、吸煙、飲酒比例差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。T1組、T2組、C組表現為腔隙性腦梗死、皮質下白質病變、腔隙性腦梗死+皮質下白質病變的比例分別為46.25%/28.75%/25.00%、45.00%/31.25%/23.75%和46.25%/30.00%/23.75%，差異無統計學意義。

表1 4組一般資料比較

1.2 治療方法

試驗1組(T1組)給予瑞舒伐他汀(可定，阿斯利康制藥有限公司，10 mg/片)5 mg/次，1次/d，口服；試驗2組(T2組)給予瑞舒伐他汀10 mg/次，1次/d，口服；對照組(C組)給予與瑞舒伐他汀相同外觀安慰劑1片/次，1次/d，口服。3組療程均為6個月。健康組(H組)不予任何處理，治療期間所有受試者戒煙戒酒。

1.3 血脂水平檢測

4組分別于空腹用促凝管抽取靜脈血4 mL(試劑均由北京利德曼生化技術有限公司提供，應用的儀器為華光儀表廠產HC-2516高速離心機，日立公司產日立H-7060全自動生化分析儀)測量(total cholesterol, TC)、甘油三酯(triglyceride, TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol, LDL-C)。T1組、T2組、C組分別于治療后再次抽血檢驗上述指標。

1.4 ET測定

4組分別采集空腹靜脈血2 mL，迅速注入冷水浴冷卻含10%依地酸二鈉30 μL、抑肽酶40 μL的Eppendorf管中，輕輕顛倒混勻，低溫、3 000 r/min離心10 min分離血清，-20 ℃保存。采用放射免疫法測定血清ET水平。T1組、T2組、C組分別于治療后再次抽血檢驗上述指標。

1.5 Hcy、vWF、TM水平檢測

所有患者采集空腹抽取靜脈血3 mL，3 000 r/min轉速離心10 min，取上層血清后保存于-80 ℃冰箱批量測定。采用熒光偏振免疫法測定血清Hcy水平，采用酶聯免疫吸附法檢測vWF、TM水平。T1組、T2組、C組分別于治療后再次抽血檢驗上述指標。所有操作均嚴格按試劑盒說明書進行。

1.6 肝功能等指標監測

T1組、T2組、C組治療期間每4周測定肝功能、血脂、肌酸肌酶1次，肌酸激酶>正常上限5倍、谷丙轉氨酶>正常水平上限3倍、TC<2.6 mmol/L為停藥指征，退出研究。

1.7 統計學方法

應用SPSS 21.0軟件進行統計分析，首先檢驗資料是否服從正態分布及方差齊性。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，比較采用t檢驗及單因素方差分析，計數資料以頻數和百分率(%)表示，比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

治療期間3組患者均未出現嚴重不良反應，所有患者均順利完成試驗。

2.1 血脂水平比較

H組與C組、T1組、T2組治療前血脂水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)；C組治療前、后血脂水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；T1組、T2組治療后TC、LDL-C水平較治療前明顯下降(P<0.05)，且T2組下降較T1組明顯(P<0.05)。見表2。

表2 4組血脂水平比較

2.2 ET-1、Hcy、vWF、TM水平比較

H組ET-1、Hcy、vWF、TM水平均低于C組、T1組、T2組治療前水平，差異有統計學意義(P<0.05)；C組治療前、后ET、Hcy、vWF、TM水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；T1組、T2組治療后ET、Hcy、vWF、TM水平較治療前降低，差異有統計學意義(P<0.05)；T2組各指標改善較T1組明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

3 討 論

近年來，由于影像技術及神經診斷學的發展，對CSVD的癥狀表現、診斷標準、如何治療等的認識有了提高，其診斷率也逐漸增高，其最常見的危險因素有高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、飲酒等，但其病因還不十分清楚，研究較多的有血腦屏障破壞、炎癥反應、遺傳因素、慢性缺血等[3]，其中血腦脊液屏障功能障礙，是目前公認的CSVD發病機制之一，其病理生理改變為內皮功能障礙導致血腦脊液屏障功能障礙，且與CSVD的嚴重程度呈正相關[4]。內皮功能障礙的發生機制主要包括物理損傷和慢性炎癥因子導致的損傷，ET、TM、vWF、Hcy為內皮細胞損傷的重要的標志物，可在一定程度反映血管內皮細胞(endothelial cell，EC)的損傷程度。

EC具有多種生物學功能，是血液與管壁之間的機械屏障，也是血液中生化因子、激素水平、壓力變化的感受器官，很多生物效應因子也由其釋放。內皮細胞受損后，隨之可導致內皮功能紊亂[5]。ET主要由內皮細胞分泌，其主要作用為引起血管收縮，在體內眾多的縮血管物質中，其作用最強、持續時間最久，在內皮細胞損傷和功能失調時分泌增加[6]。Hcy為蛋氨酸代謝的中間產物，是血管內皮損傷的重要危險因素[7]。其可通過膜脂質過氧化、使一氧化氮失活、損傷線粒體、損傷內質網等途徑引起內皮功能失調[8]；還可通過抑制EC增殖、促進炎癥反應、促進平滑肌細胞遷移等促進動脈粥樣硬化的發生[9]；TM可通過調節血管內凝血以及纖溶、細胞增殖等方面來發揮保護內皮細胞正常功能、維持血管內穩態等作用[10]，當EC功能受損時，血栓調節蛋白大量入血，形成可溶性血栓調節蛋白，其血漿濃度被認為是血管內皮損傷的標志[11]。vWF是一種多聚糖蛋白，由內皮細胞和巨核細胞合成，血液中的vWF主要來源于內皮細胞，當內皮功能受損時，細胞內vWF釋放入血導致其濃度升高，因此是目前反映內皮損害比較可靠和敏感的血液指標[12]。

瑞舒伐他汀[13]是一種選擇性3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑，其作用機制為抑制HMG-CoA 還原酶，從而減少肝細胞合成及儲存膽固醇，從而降低血中總膽固醇(TC)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平。多項研究證實瑞舒伐他汀除具有調脂作用外，還具有改善血管內皮細胞(VEC)功能、修復損傷VEC的作用[14-15]。

基于此，本研究以ET-1、Hcy、vWF、TM這些內皮損傷功能指標來明確CSVD患者是否存在內皮功能損傷以及瑞舒伐他汀在改善內皮功能中的作用。結果發現，與健康組相比，CSVD患者血液中ET-1、Hcy、vWF、TM水平均明顯升高，提示CSVD患者存在內皮功能損傷；經過治療后，上述指標較治療前降低，且瑞舒伐他汀高劑量干預組改善程度較低劑量干預組明顯，提示經瑞舒伐他汀干預后患者血管內皮功能得到改善，且其改善程度與劑量呈正相關。 Zhang H等[16]研究發現應用瑞舒伐他汀后可延緩白質病變及認知障礙程度的進展；Rajani 等[17]研究發現辛伐他汀可以通過內皮細胞增生，逆轉內皮功能障礙 ，從而降低腦白質的易損性，達到延緩腦小血管發展的目的。與本研究結果一致。

綜上所述，CSVD患者血液中ET-1、Hcy、vWF、TM水平均升高，提示存在內皮功能的損傷，經瑞舒伐他汀干預后上述指標改善，且與劑量呈正相關。本研究為CSVD患者中他汀類藥物的應用提供了實驗依據。