經側裂-島葉入路與經顳葉皮層入路治療基底節區出血的顯微手術比較

費 威，張 娟，張光亮△

(重慶市江津區中心醫院：1.神經外科；2.神經內科，重慶 402260)

基底節區出血多由高血壓引起，是神經外科最常見疾病之一，患者起病突然，致死率、致殘率均較高，經積極治療，多數患者仍遺留不同程度偏癱、失語等功能障礙，嚴重影響患者生活質量[1-3]。本院對72例基底節區出血患者行開顱手術治療，手術采用經側裂-島葉入路清除腦內血腫或經顳葉皮層造瘺行腦內血腫清除術，并對2種手術方式進行了對比分析，通過相關因素對比，評估經側裂-島葉入路清除腦內血腫這一手術方式有無優勢。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年1月至2019年1月本院收治的因基底節區出血行開顱血腫清除術患者72例作為研究對象，依據不同手術入路方式分為研究組和對照組，每組36例。2組患者性別、年齡、發病至手術時間、高血壓病史、術前格拉斯哥昏迷評分(GCS)、血腫側別、術前血腫量比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1手術方法 2組患者均取仰臥位，病變側肩下墊枕，頭向健側旋轉15°～30°，床頭抬高使其高于心臟20 cm。術前頭皮畫線，畫出切口、翼點、側裂及血腫的體表投影。根據病情選擇直切口或皮瓣開顱，銑刀游離顱骨，剪開硬腦膜。對照組根據CT所示定位選擇血腫距離顳葉皮層表面最近點，顯微鏡下皮層造瘺垂直進入血腫中心；研究組銳性打開側裂，顯微鏡下分離側裂達島葉，經島葉造瘺到達血腫腔。2組患者均盡量清除所有術野中的血腫，電凝出血部位，血腫腔覆蓋速即紗并填充明膠海綿，術腔不留置引流管，硬膜外均留置引流管，根據病情保留或丟棄骨瓣，逐層縫合頭皮。術后住監護病房，密切監測患者血壓，嚴格控制血壓為140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，防止感染及其他并發癥的發生。術后1、3、7、14 d常規復查顱腦CT。術前，術后第1、3天CT檢查情況見圖1。

A.術前；B.術后第1天；C.術后第3天。圖1 CT檢查情況

1.2.2觀察指標 記錄2組患者手術相關指標[手術時間(從開始切皮至縫合完頭皮)、血腫清除率(術后第1天復查頭顱CT)、去骨瓣減壓比例、術后再出血比例]和術后并發癥(顱內感染、肺部感染、癲癇、腦積水)發生情況；術后6個月對2組患者進行隨訪，采用格拉斯哥預后評分(GOS)評價患者預后情況。GOS等級：1分為患者死亡；2分為患者呈植物生存狀況，僅有最小反應(如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開)；3分為患者重度殘疾，清醒，日常生活需要照料；4分為患者輕度殘疾但可獨立生活，能在保護下工作；5分為患者恢復良好，恢復正常生活，有輕度缺陷。

2 結 果

2.12組患者手術相關指標比較 與對照組比較，研究組患者手術時間更短，血腫清除率更高，去骨瓣減壓比例和術后再出血比例均更低，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術相關指標比較

2.22組患者術后并發癥發生情況比較 研究組患者術后顱內感染、肺部感染、癲癇、腦積水發生率均明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術后并發癥發生情況比較[n(%)]

2.32組患者術后GOS比較 研究組患者術后GOS的5分比例明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術后GOS比較[n(%)]

3 討 論

基底節區出血最常見病因為高血壓，多為豆紋動脈破裂出血[4]。對基底節區血腫超過30 mL者建議行手術治療，業界已無爭議，盡管清除血腫的手術方式較多，如顯微鏡血腫清除術、神經內鏡血腫清除術、微創穿刺抽吸術等，各有利弊[5]；但開顱顯微鏡血腫清除術作為傳統手術方式仍是最常用的方法，其可更加徹底地清除血腫并確切止血，且可根據患者實際情況靈活選擇或更改手術策略。

在手術過程中頭皮切口及骨窗大小的設計應根據患者病情和手術醫師的顯微操作水平審慎選擇。頭皮切口畫線時正確標記翼點、外側裂和血腫投影，思考頭顱偏轉角度及是否需后仰及后仰的程度，一般頭部向健側偏轉的角度要小于30°，否則可能會使顳葉島蓋部擋住側裂解剖分離的角度，對血腫主體層面較高靠頂的血腫，頭后仰程度要加大，且術中還需大幅度傾斜顯微鏡，才能看到頂部靠近皮層的血腫，手術操作難度增大，此處是術后復查CT時常見的易遺漏血腫的區域。顱骨暴露時注意幾個顱骨解剖標志，前鱗狀點為鱗狀縫和蝶骨大翼連接處最上方的點，其對應前側裂點；上鱗狀點由鱗狀縫上的翼點向后測量2.5 cm，其對應中央溝下點[6-8]。尤其是在直切口小骨窗患者中準確定位更加重要。直切口和小骨窗開關顱快捷，適合定位準確的較小血腫，但對位于體積較大或邊界較廣的血腫顯微操作難度較大；骨瓣開顱適合較大的血腫和腦疝患者，大骨窗可提供更多的解剖學定位信息，且顯微鏡下腦組織受牽拉時的移動度較大，不受骨緣限制，更有利于徹底清除血腫，必要時方便更改手術策略或去骨瓣減壓，但開關顱手術時間相對較長。

無損傷分離側裂為該手術難點，整個側裂均覆蓋著一層較厚的蛛網膜，側裂淺靜脈勾畫出側裂的走形。一般先選擇前側裂點分離，其是外側裂的池樣擴張。此處額顳葉呈自然分離狀態，淺表蛛網膜界限分明，蛛網膜下腔相對較寬大，用5 mL注射器針頭或尖刀片挑開蛛網膜，再銳性剪開側裂蛛網膜，釋放腦脊液，用吸引器輕輕牽拉一側額側腦葉或在分離的側裂內填入卷曲的明膠海綿，以保持蛛網膜張力，由淺入深分離蛛網膜。也可根據需要采用PaperKnife技術[9]，再由深至淺向側裂后方分離。側裂后部靜脈血管屬支相對密集且有大腦中動脈終末分支分出，可供分離的側裂空間愈發狹小，較易損傷血管，分離側裂難度增大，但實際所需外側裂操作空間不大，根據需要，見到預計需要打開的島葉即可。分離側裂出血時避免盲目電凝，若是小靜脈血管破裂出血，用小片明膠海綿加腦綿片壓迫即可止血，無法回避的額側小靜脈可電凝后剪斷，對大腦中動脈的各分支和側裂主干血管均需十分小心，避免損傷。

島葉大體上從外側面看呈尖端向下的三角形，位于被額蓋、頂蓋、顳蓋覆蓋的外側裂底深部。島葉皮質表面向內毗鄰基底神經核團、內囊、丘腦，整個島葉的皮層幾乎與內側的殼核、屏狀核平行的延伸。整個島葉和基底節又被內囊所包繞。從島葉的各個溝回，垂直向內都能到達殼核。所以，從解剖結構上講，從大腦側面入路清除基底節區血腫無論是否經側裂或經額顳葉皮層均無法回避島葉。向上輕牽拉三角部，此處側裂即前側裂點正對島中短回下端，前側裂點沿外側裂向后2.0～2.5 cm(中位2.3 cm)處即是中央溝下點，島中央溝與大腦凸面中央溝呈內外平行對應關系，島中央溝和島長回向內對應殼核后部、內囊后肢及丘腦，在側裂水平，島中央溝前方的島后短回正對殼核中部和內囊的膝部。故從島葉進入基底節區是最短路徑，熟悉島葉解剖及其與側裂點和中央溝下點的對應關系，可根據CT檢查提示的血腫位置選擇側裂-島葉入路的具體位置，以內囊膝部作為參照，若血腫主體靠前，打開前側裂點，由島中短回進入并可清除殼核前部、內囊前肢及尾狀核頭的血腫；若血腫主體層面偏后，可在側裂中央溝下點或更靠后打開側裂，由島中央溝或島長回進入；若血腫正對內囊膝部，可在側裂前點偏后或中央溝下點之前開放側裂，此處往往正對島后短回[10-12]。在島葉無血管區選擇較細的吸引器頭，配合使用雙極電凝和吸引器，用雙極電凝2個鑷尖之間0.5～1.0cm島葉皮層創口作為吸引器進出的通道，通過左手拇指阻塞吸引器側孔調節吸引力大小，直視下吸除血腫，盡量在血腫中心操作，較硬難以吸動的血腫可用雙極尖端刺破并撐開血腫，有時血腫外硬內軟，撐開后吸除更容易，術中一般無須使用腦壓板，用雙極牽拉移動皮層腦組織來暴露血腫邊緣或通過調整床頭和顯微鏡角度，直至血腫在可直視范圍內予以精準吸除。有時可見血腫腔內有蛛網樣纖維組織或血管出血，用吸引器輕輕吸引同時并電凝止血，妨礙進一步操作時止血確切后予以剪斷和(或)清除；尤其是到達血腫邊緣時應降低吸力，以求能吸除血腫而不破壞正常腦組織。血腫內面可能為內囊，注意保護內囊纖維，少量緩慢滲血可用速即紗、明膠海綿略壓迫止血，盡量減少電凝，與腦組織粘連緊密的小血塊不宜勉強吸除，防止造成新的出血或吸除腦組織。依次按方位順序徹底清除血腫并止血，避免遺漏血腫和止血不徹底。術中出血往往是因為過度吸引或血壓過高所致，清晰可見的動脈性出血一定給予精準電凝止血，如術中遇到出血點觀察不清、電凝止血無效的活動性出血可用明膠海棉和腦棉片暫予以壓迫，先清除周邊其他區域血腫，最后再探查此處是否還在出血或止血。切忌反復盲目吸引和電凝。術畢生理鹽水沖洗血腫腔，升高血壓，觀察有無活動性出血[13]。

綜上所述，對血腫體積在60 mL以內的，顯微鏡下經側裂-島葉入路清除基底節區血腫是一種安全、有效的方法，其遵從最小創傷原則，由生理通道入路，最短皮層進入，最大限度地保護了腦組織，減少了醫源性損傷；同時，顯微鏡下可精確地控制常見的豆紋動脈出血，避免了經額顳頂葉皮層造瘺造成的如癲癇、失語、視野缺損等并發癥的發生[14]；但對出血量超過60 mL、血腫主體層面較高靠后者此方法優勢體現不明顯。術中腦膨出或血腫自動膨出、側裂解剖極其困難需快速進入血腫腔減壓者應果斷地直接采用由額顳葉皮層入路手術。