手輔助腹腔鏡技術(shù)在乙狀結(jié)腸造口還納術(shù)中的應用觀察

韓華，李天梁，盧通，馬勇，曾珂芮，李蜀華，冷蔚

自貢市第一人民醫(yī)院，四川自貢643000

乙狀結(jié)腸造口術(shù)是治療直腸腫瘤伴梗阻及乙狀結(jié)腸和直腸外傷、穿孔等疾病的一種重要手術(shù)方式［1］，絕大多數(shù)腸造口是暫時性的措施，造口的存在會降低患者生活質(zhì)量，甚至影響心理健康，故常需擇期予以還納。臨床上常用的乙狀結(jié)腸造口還納術(shù)是經(jīng)原腹部切口或另做一較大切口進行還納，該手術(shù)操作雖相對簡單，但因手術(shù)操作包括粘連分離、脾結(jié)腸區(qū)松解、腸管吻合等受切口及視野的限制，易出現(xiàn)副損傷或術(shù)后出血、吻合口瘺、腹腔感染、切口感染等并發(fā)癥［2-3］。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下結(jié)直腸切除術(shù)及消化道重建技術(shù)日趨成熟［4-7］。HALS既具備了腹腔鏡微創(chuàng)理念，又結(jié)合了OS“手”感知的真實體念［8-10］，其恢復了手術(shù)醫(yī)師的觸覺和三維感覺，可充分發(fā)揮醫(yī)師在手術(shù)過程中積累的經(jīng)驗，且在腹腔鏡放大的視野下操作，降低了操作難度，并提高手術(shù)的安全性，還可縮短學習曲線，更易于操作和推廣［11］。2018年3月—2019年12月，我們對23例需行乙狀結(jié)腸造口還納術(shù)的患者術(shù)中采用HALS，取得良好效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年3月—2019年12月間擇期行乙狀結(jié)腸造口還納術(shù)的患者48例，所有患者分為兩組。觀察組23例，男14例，女9例；年齡（60.74±10.71）歲；BMI（26.08±2.42）kg/m2；原發(fā)疾病為乙狀結(jié)腸穿孔2例，直腸癌21例；合并高血壓6例，糖尿病6例，吸煙7例，心肺疾病9例。對照組25例，男17例，女8例；年齡（62.04±13.12）歲；BMI（25.49±2.72）kg/m2；原發(fā)疾病為乙狀結(jié)腸穿孔2例，直腸穿孔1例，直腸癌22例；合并高血壓7例，糖尿病5例，吸煙8例，心肺疾病11例。兩組一般資料無統(tǒng)計學差異，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，且患者均知情同意。

1.2 HALS在乙狀結(jié)腸造口還納術(shù)中的應用 ①觀察組：參照文獻［12-13］。術(shù)前2 d連續(xù)進食流質(zhì)飲食，并間斷吸氧、吹氣球。術(shù)前日16、19時分兩次飲磷酸鈉鹽清潔灌腸。患者取截石位，頭低腳高右側(cè)傾斜。主刀位于患者左側(cè)，助手位于患者右側(cè)。麻醉選擇全身復合麻醉，麻醉成功后，沿左下腹造瘺口周圍切開皮膚，將造瘺口的乙狀結(jié)腸從腹壁分離，切除血供較差的部分造口腸管，置入吻合器的抵釘座后將腸管放回腹腔內(nèi)，用直徑1 cm穿刺器（此孔為腔鏡孔）通過該切口置入腹腔內(nèi)，縫合固定穿刺器并防止漏氣。此時主刀位置改為患者右側(cè)，助手位于患者左側(cè)。在下腹正中作一長約4～6 cm的縱切口，逐層入腹，置入手輔助裝置，確保其緊貼腹壁并且防止卡壓腸管。腹腔粘連較重的患者可通過此切口進行直視下分離。關(guān)閉手輔助器，建立壓力為12 mmHg氣腹，置入腹腔鏡探查腹腔，在臍平面右側(cè)約5 cm處置入直徑1 cm穿刺器，置入腹腔鏡器械。手輔助腹腔鏡下分離腹腔粘連，若考慮吻合存在張力可手輔助下超聲刀游離降結(jié)腸甚至可游離脾曲，使兩腸管斷端相靠無張力。直腸沖洗消毒后，在腹腔鏡監(jiān)視下自肛門插入吻合器，在直腸斷端的合適位置穿出中心桿與抵釘座連接，完成吻合。檢查吻合口無張力、血供良好，經(jīng)肛門注氣、注水實驗檢查吻合口是否存在漏。經(jīng)右側(cè)腹穿刺孔放置引流管于吻合口旁，解除氣腹，縫合腹壁切及穿刺孔；術(shù)后予以腸外營養(yǎng)支持3～4 d，并于患者肛門排氣后開始進清水，并逐漸過渡到流質(zhì)飲食，一般術(shù)后第7天切口拆線出院。②對照組：術(shù)前2 d連續(xù)進食流質(zhì)飲食，并間斷吸氧、吹氣球。術(shù)前日16時、19時分兩次飲磷酸鈉鹽清潔灌腸?；颊卟捎媒厥唬^低腳高右側(cè)傾斜。麻醉選擇全身復合麻醉，麻醉成功后，電刀沿造瘺口周圍皮膚梭形切開，逐層向下游離，將造瘺口的乙狀結(jié)腸從腹壁分離，將切口向上下延伸15～18 cm，游離近端降結(jié)腸置入抵釘座，分離顯露遠端的直腸殘端，經(jīng)肛門沖洗直腸后，自肛門插入吻合器完成吻合。部分患者直腸殘端位置低、粘連重需行下腹正中切口分離顯露；術(shù)后予以腸外營養(yǎng)支持6～7 d，并于患者術(shù)后6 d肛門有排氣后開始進清水，并逐漸過渡到流質(zhì)飲食，一般術(shù)后第10天切口拆線出院。

1.3 觀察指標及觀察方法 住院時間；手術(shù)時間：自切開皮膚開始至切口縫合完畢為止；術(shù)中出血量：以麻醉師記錄數(shù)據(jù)為準；術(shù)后疼痛程度：采用AVS評分評估患者疼痛程度；術(shù)后并發(fā)癥：①切口感染：切口有紅、腫、熱、痛，或有膿性分泌物；②腹腔感染：腹部疼痛，腹肌緊張等，有時伴有腸梗阻表現(xiàn)，惡心嘔吐等不適，血象及C反應蛋白升高，腹水培養(yǎng)細菌陽性；③吻合口瘺：吻合口旁引流管見渾濁液體流出，血象及C反應蛋白升高，表現(xiàn)為腹部劇烈疼痛，查體可見腹部壓痛，反跳痛及肌緊張，可有發(fā)熱的情況，確定診斷可以消化道內(nèi)注入美蘭，引流管內(nèi)可見美蘭；④吻合口出血：反復排鮮紅或暗紅色血便，有時可伴有里急后重等直腸刺激癥狀，大量的出血引起血流動力學紊亂時，可出現(xiàn)心動過速、血壓降低、血紅蛋白水平下降甚至尿量減少等表現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量、術(shù)后AVS評分比較見表1。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.3%（切口感染0例、腹腔感染0例、吻合口瘺0例、吻合口出血1例），對照組為32%（切口感染3例、腹腔感染2例、吻合口瘺1例、吻合口出血2例），兩組比較，P＜0.05。

表1 兩組手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量、術(shù)后AVS評分比較（±s）

表1 兩組手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量、術(shù)后AVS評分比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

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3 討論

乙狀結(jié)腸造口術(shù)是治療直腸腫瘤伴梗阻、乙狀結(jié)腸、結(jié)直腸外傷或穿孔等疾病一種重要手術(shù)方式［14］。近年來，隨著直腸癌發(fā)病率的升高，而我國西部大部分山區(qū)或農(nóng)村居民健康體檢、腫瘤篩查意識薄弱，導致多數(shù)直腸癌患者已發(fā)展至合并梗阻后才于醫(yī)院救治，而此時治療往往只能采取急診行Hart?mann手術(shù)［15］，以至乙狀結(jié)腸造口狀態(tài)患者逐年增多。目前，除遠端腸道完全毀損或永久切除及遠端惡性腫瘤姑息性治療等情況外，絕大多數(shù)乙狀結(jié)腸造口是暫時性的措施，最終患者均有要求行造口還納手術(shù)，以消除長期造口引起的并發(fā)癥、生活中的諸多不便及心理影響等。傳統(tǒng)的乙狀結(jié)腸造口還納采用OS，手術(shù)操作雖相對簡單，但往往需要腹部大切口、廣泛分離粘連，術(shù)中出血較多，增加術(shù)后并發(fā)癥［16］。

近年來，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)相比于OS，以創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快等優(yōu)勢在臨床外科治療中得到了廣泛應用［17］。從腹腔鏡發(fā)展進程來看，HALS的出現(xiàn)彌補部分完全腹腔鏡手術(shù)（LAP）操作困難及術(shù)中缺乏手觸覺判斷［18］。筆者基于上述理由設計了本研究，本研究中雖然HALS相對于LAP增加了置入手輔助裝置的手術(shù)傷口，但根據(jù)筆者經(jīng)驗及相關(guān)文獻研究，HALS相對減小了手術(shù)操作難度，縮短手術(shù)時間，并減少手術(shù)副損傷等優(yōu)勢［11］。當然該結(jié)論尚缺乏大量的臨床數(shù)據(jù)支撐，而本研究主要探討HALS在乙狀結(jié)腸造口還納術(shù)的可行性及臨床療效，至于HALS與LAP乙狀結(jié)腸造瘺還納的優(yōu)缺點比較還需進一步相關(guān)研究證實。本研究顯示，觀察組住院時間比對照組短，原因考慮為OS創(chuàng)傷較HALS大，以至延長住院時間，另外對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生病例多，相應病例術(shù)后需更多時間恢復至住院時間延長；觀察組術(shù)中出血量少于對照組，原因考慮是HALS視野相對清晰，操作相對精細，故術(shù)中出血明顯比OS術(shù)少；觀察組評分明顯比對照組低，原因主要考慮對照組手術(shù)傷口大，致術(shù)后疼痛程度明顯增大可能；兩組在手術(shù)時間上無統(tǒng)計學查體，可能手術(shù)時間的長短與整個團隊的配合積累及熟練程度有關(guān)［11］。本研究還顯示，觀察組術(shù)后無切口感染及腹腔感染，對照組發(fā)生切口感染3例、腹腔感染2例，觀察組有減少術(shù)區(qū)感染的趨勢，原因考慮是HALS視野清晰，游離造瘺腸管與腹壁、腹腔內(nèi)腸管間粘連時，減少了腸管損傷情況，降低了糞便污染導致切口感染或腹腔感染的發(fā)生，另外觀察組手術(shù)切口相對較小，亦減少了一定的傷口感染幾率；本研究中觀察組無吻合口瘺的發(fā)生，對照組出現(xiàn)吻合口瘺1例，雖兩組比較無差異，但觀察組體現(xiàn)了一定的優(yōu)勢，原因可能是對照組考慮脾結(jié)腸韌帶松解相對困難，至松解不完全至吻合張力過大，腸管吻合時視野差，特別是對于骨盆相對狹窄者，辨識困難，以至吻合不滿意等，而觀察組則能清晰的辨識腸管吻合情況以便及時調(diào)整，另外脾結(jié)腸韌帶的松解亦相對容易。關(guān)于吻合口出血，雖然腹腔鏡在上述原因中具有視野清晰可保證腸管裸化充分，且在分離脾結(jié)腸韌帶減小吻合口張力等減少吻合出血優(yōu)勢，但在本研究中未能體現(xiàn)，考慮可能與本研究樣本量較小有關(guān)。綜上，HALS［19-21］手術(shù)視野清晰便于腹腔粘連分離及結(jié)腸脾曲的游離，有利于減少吻合口張力，而且不會因為視野限制而增加手術(shù)切口長度，腹腔鏡觀察及手輔助觸探下可降低吻合器機身插入時造成副損傷，同時在腸管吻合時便于觀察及適當調(diào)整吻合器，HALS的上述特點與OS相比使乙狀結(jié)腸造口術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷更小，同時降低了術(shù)后出血、吻合口瘺、腹腔感染、切口感染等并發(fā)癥，縮短了患者住院時間，所以HALS乙狀結(jié)腸造口還納術(shù)是可行、有效的。HALS也存在一些不足之處，如術(shù)中手的移動對手術(shù)視野產(chǎn)生一定的影響，加大術(shù)后腸粘連和腹腔組織滲血的可能等，但這些不足可通過對手術(shù)醫(yī)師的嚴格培訓和規(guī)范操作得到有效的改善，以及通過經(jīng)驗的積累和手術(shù)團隊的密切配合和輔助設備的發(fā)展進一步驗證其手術(shù)效果［11］。

總之，HALS乙狀結(jié)腸造口還納術(shù)是相對安全的微創(chuàng)手術(shù)方式，與OS相比，不但可以縮短住院時間，而且可以減少手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。