殼聚糖抗菌成膜噴劑預防老年病人牽引床復位手術相關性皮膚損傷的效果觀察

史雪輝，侍中蘭

丹陽市人民醫院，江蘇212300

骨科牽引床所采取的體位是一種比較特殊的手術體位。目前，對骨科牽引體位還沒有統一的標準，主要適用于股骨粗隆間骨折，利用牽引床進行股骨近端骨折的內固定手術已被廣泛應用[1-2]。牽引床是通過足踝部牽引，會陰部反牽引，在手術進行中也需要繼續牽引，持續地對足踝、會陰部牽拉、擠壓易導致相關并發癥發生[3]。有文獻報道，使用牽引床不當會造成病人患肢疼痛不適、會陰部瘀斑等后果[4]。股骨粗隆間骨折是指股骨頸基底至小粗隆水平以上部位的骨折，老年人是該骨折類型的好發人群[5]。隨著我國人口老齡化，股骨粗隆間骨折每年的發生率也呈不斷上升趨勢[6]。股骨骨折因其周圍肌肉發達，手法不易復位，運用C臂機透視下通過調整牽引裝置使骨折斷端達到良好復位，并且在手術過程中保持此體位，縮短手術時間。老年人由于其特殊的病理生理變化，皮膚老化、彈性下降、干燥、變薄是發生壓力性損傷的高發群體[7]。手術過程中持續牽引增加了會陰部與會陰柱之間的摩擦力和剪切力，且手術中需要使用一些特殊的手術儀器設備，如“電鉆”“骨銼”等也增加了壓力、摩擦力和剪切力，也是導致會陰部壓力性損傷的高危因素之一[8]。Scarltti等[9]研究發現，由于手術體位和手術操作的原因，手術病人的壓力性損傷發生率達20.6%。趙丹等[8]研究發現，骨科手術病人在持續牽引、牽引位的壓力性損傷發生率達15.4%～16.5%。為了降低股骨粗隆間骨折行牽引床復位時造成的會陰部皮膚壓力性損傷，我科將2018年12月—2019年12月股骨粗隆間骨折老年手術病人30例于擺放牽引位前在大腿內側上1/3及會陰部皮膚噴殼聚糖抗菌成膜噴劑后，會陰柱上包裹棉墊，另30例病人常規會陰柱包裹棉墊，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年12月—2019年12月丹陽市人民醫院創傷骨科收治的擇期行股骨粗隆骨折牽引床復位內固定手術病人60例，將其隨機分為試驗組和對照組，各30例。納入標準：①術中采用牽引床牽引而非人工牽引；②術中采用牽引位，排除采用側臥位等其他體位；③年齡65～89歲、體質指數18.5～23.9 kg/m2;④麻醉方式均為椎管內麻醉;⑤手術時間≥1 h;⑥病人同意，并經醫院倫理委員會同意，簽署知情同意書。排除標準：①凝血功能異常的病人；②術前即發現受壓部位有皮膚損傷者、下肢血管神經損害影響術后并發癥判斷的因素；③過敏體質者；④低蛋白血癥、內分泌疾病、皮膚病者。脫落標準：①因各種原因暫停手術；②因各種原因更換手術方式；③試驗過程中發生不良反應：如局部出現紅疹、疼痛等。實驗器材：①臺灣生產的MedilandP 2000手術床；②殼聚糖抗菌成膜噴劑為廣州潤虹醫藥科技有限公司生產，規格50 mL,粵械注準：20162640426;③棉墊30 cm×22 cm。兩組病人性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。本研究經丹陽市人民醫院倫理委員會同意。在研究進行的過程中，病人可以以任何理由隨時退出本研究，護理人員須保證病人的隱私不被泄露。

1.2 研究方法

兩組病人均采用MedilandP 2000骨科牽引床擺放骨科牽引體位，并由同一組醫生進行手術。兩組病人在使用牽引床手術時皮膚所采取的保護措施和體位放置均由經過統一培訓的手術室骨科?？谱o士完成。

1.2.1 對照組

在會陰柱上用兩塊柔軟的棉墊包裹后擺放牽引位。

1.2.2 試驗組

在患側大腿內側上1/3及會陰部皮膚噴殼聚糖抗菌成膜噴劑，待藥物被皮膚吸收后(約3 min)，與對照組使用同樣方法在會陰柱上包裹棉墊。

1.3 評價指標

術后由2名經過專門培訓的手術室護士和病區護士觀察會陰部皮膚情況并記錄，評估方法按照統一標準執行，評估護士不參與試驗操作，只負責觀察受壓部位皮膚情況。

1.3.1 皮膚受損程度

依據2016年國際壓力性損傷分期標準，分為6期：1期為指壓不變白紅斑，皮膚完整；2期為部分皮層缺失伴真皮層暴露；3期為全層皮膚缺損；4期為全層皮膚及組織缺失；不可分期為全層皮膚和組織缺失，損傷程度被掩蓋；深部組織損傷為持續的指壓不變白，顏色為深紅色，栗色或紫色[10]。觀察時間為術后即刻、術后30 min、2 h、24 h、72 h。

1.3.2 病人舒適度

病人舒適度分為好、一般、差、極差，從疼痛感、潮濕感、癢感、麻木感、自我耐受度5個方面進行評分，每項計0～3分，總分0～15分，0～2分為舒適度好，3～7分舒適度一般，8～12分為舒適度差，13～15分為極差，舒適度=(好例數+一般例數)/總例數×100%[11]。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 壓力性損傷

術后即刻、30 min、2 h、24 h、72 h這5個時間段，試驗組皮膚情況均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。對照組術后72 h仍有4例壓力性損傷病人，4例病人壓力性損傷的發生均見于患側大腿內側，其中3例為1期壓力性損傷，面積為1.5 cm×3.0 cm至3.0 cm×4.0 cm，指壓不褪色的紅斑，術后予水膠體敷料治療；1例為2期壓力性損傷，水皰面積約為1.0 cm×1.5 cm,術后即予無菌狀態下在水皰的最下端抽出水皰內液體(不剪去表皮)，而后貼水膠體敷料治療。發生壓力性損傷原因可能是患側大腿內側皮膚與棉墊柱緊密接觸，棉墊上占有消毒液，潮濕的敷料持續對皮膚進行刺激，增高局部皮膚的pH值,使壓力性損傷的危險性增高。4例病人均于術后1周治愈。詳見表2。

表2 各時間段兩組病人皮膚情況比較 單位：例

2.2 舒適度(見表3)

表3 兩組病人舒適度比較

3 討論

壓力、摩擦力、剪切力、潮濕等是導致壓力性損傷發生的重要因素。人體正常的毛細血管壓為16～32 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),當持續性的垂直壓力超過正常毛細血管壓力時，會阻斷毛細血管血液對組織的灌注，導致組織缺氧、缺血壞死[12]。有研究表明，壓力作用時間與壓力大小呈拋物線關系.即較大壓力產生壓力性損傷所需時間較短[13]。周玉萍[14]的研究結果表明，在69.75 mmHg的壓力下，組織受壓持續2 h以上就會產生不可逆的后果。孫小剛[15]研究發現，手術時使用牽引床牽引力量可達155～310 kPa，持續的牽引力可致局部組織出現急性缺血性損傷。王曉紅等[16]報道一例病人骨科牽引床手術體位造成Ⅲ期會陰部壓力性損傷，其間又并發尿路感染，因部位特殊，給病人帶來難以言說的痛苦，增加了社會、家庭的經濟負擔，延長了病人的住院時間，給護理和治療帶來了困難。術中壓力性損傷的發生率是評價我國手術室護理質量的重要指標，其預防一直都是手術室護理研究領域的難點和重點[17]。壓力性損傷的形成是一個復雜的過程，與很多因素相關。蔣琪霞等[18]提出，積極、有效的預防措施是降低手術病人壓力性損傷發生率的手段。因此，如何保持手術病人皮膚的完整性，讓病人安全度過手術期，是手術室護理的工作重點。近年來，使用牽引床的會陰部皮膚保護方法在不斷地研究與改進中。廖春燕等[19]的研究發現，凝膠墊在皮膚壓力性損傷預防中起到了很好的作用，但是其價格昂貴,在基層醫院暫時還未能推廣。黃蕾等[20]采用泡沫敷料預防壓力性損傷有明顯的效果，其可有效地分散壓力。楊千綺等[21]認為泡沫敷料雖然有很好的抗壓能力，但是在壓力、摩擦力、剪切力的作用下，泡沫敷料易卷邊、皺褶，不僅影響減壓效果，還因敷料不平整造成新的皮膚損害。林貞等[22]采用一次性棉紗墊保護會陰部皮膚，但紗布遇到分泌物、血液時易變硬，增加其摩擦力，導致皮膚損傷。

本研究中，筆者結合臨床，為減少牽引床致會陰部皮膚壓力性損傷的發生，將殼聚糖抗菌成膜噴劑聯合棉墊保護會陰部皮膚，達到預防會陰部皮膚損傷的目的，并與單純棉墊進行了對比。結果顯示：殼聚糖抗菌成膜噴劑能明顯減少牽引床致會陰部皮膚壓力性損傷的發生，其原因可能是殼聚糖抗菌成膜噴劑是一種可降解的天然多糖甲殼素的脫乙?；a物，來自天然蝦、蟹、貝等動物殼體，是一種噴霧型分子級隱形敷料，藥液澄清、透明、不分層。pH值為4.0～7.0，通過物理及生物雙重抗菌機制，隔離、殺滅病原微生物，保護和隔離創面，隔絕外界污染和外源性細菌侵入[23]。殼聚糖抗菌成膜噴劑還有良好的吸濕和抑菌性，促進細胞生長，改善局部血液微循環，減輕局部組織水腫，可迅速固化為抗菌膜，固化后能保持一定程度的溫度、濕度和含氧量，減少皮膚的摩擦[24]。一次噴灑后能使皮膚黏膜表面保持8 h以上的抗菌、修復功能。其原理是在局部受壓皮膚表面形成一層柔軟、透氣的保護膜，使皮膚不直接受壓，又阻礙外界水分和滲透液接觸皮膚，保持皮膚的干燥，減少尿液、分泌物及消毒液的刺激。湯阿毛等[25]研究表明,皮膚pH 值越高,壓力性損傷發生的危險性越高。蔄茂強等[26]研究發現，新生兒和老年人皮膚表面的pH值都相對較高。酸性是正常成人最佳皮膚表面的pH值，局部外用酸性緩沖劑可以糾正這種屏障功能的異常[27]，保持皮膚正常pH值及適宜的溫度，能預防壓力性損傷的發生[28]。殼聚糖抗菌成膜噴劑pH值為4.0～7.0,噴與皮膚表面，能有效改善老年人局部皮膚的pH值，改善皮膚的屏障功能，殼聚糖抗菌成膜噴劑外用已用于化學性靜脈炎、心電電極引起的皮膚損傷等的治療[23-24,29]，但還未用于治療壓力性損傷。本研究結果顯示，殼聚糖抗菌成膜噴劑在預防老年股骨粗隆骨折牽引床復位內固定會陰部皮膚損傷取得了良好的效果，且使用方便，成本較低，操作簡單，可提高病人滿意度。