基于信息-動機-行為技巧模型的延續護理在全膝關節置換術后病人早期康復中的應用

郁嘉嫻

常熟市第二人民醫院，江蘇215500

全膝關節置換術(total knee arthroplasty，TKA)能有效解除晚期膝關節炎病人的疼痛，改善膝關節功能，提高病人生活質量[1]。全膝關節置換術治療的最終成功不僅取決于手術的成功，還取決于術后的康復護理。全膝關節置換術術后康復時間較長，一般需要3～6個月，住院期間醫務人員常規給予全膝關節置換術病人健康教育的指導，但出院后全膝關節置換術病人由于疼痛、知識缺乏、缺少督促等原因導致康復鍛煉依從性低,錯過最佳康復時機[2]。因此，對全膝關節置換術病人出院后進行有效的康復護理意義重大。延續護理服務是住院護理的延伸,能使病人得到連續、系統的康復指導。傳統的延續護理服務以電話隨訪和家庭訪視為主[3]，但電話隨訪信息獲取不全，家庭訪視成本過高。因此，如何對全膝關節置換術病人實施有效的延續護理服務已成為亟待解決的問題。信息-動機-行為技巧(information-motivation-behavioral skills model，IMB)模型是Fisher等[4]于1992年首次提出，主要用于預測預防性健康行為和實施健康教育，其強調個體要完成行為改變，需要信息、動機及行為技巧三方面的共同作用。目前，該理論已廣泛應用于慢性病自我管理中[5]。為促進全膝關節置換術后病人出院后的康復，本研究將基于IMB模型的延續護理服務運用于全膝關節置換術后病人早期康復中，取得了較好的效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣法，選取2019年1月─2019年9月在常熟市某三級綜合醫院行全膝關節置換術的64例病人為研究對象，隨機分為試驗組和對照組，各32例。納入標準：①膝關節骨性關節炎病人；②溝通無障礙者；③自愿參加本試驗。排除標準：①有關節感染、關節結核等既往史；②合并器官嚴重功能障礙；③認知障礙者。退出標準：①未完成資料收集的病例；②中途退出研究的病例。在本研究過程中，失訪1例，最終納入對照組31例、試驗組32例。兩組病人性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。本研究得到醫院倫理委員會批準。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 對照組

采用常規延續護理服務方案，即出院指導+出院后定期電話隨訪+定期門診復查，干預時間為3個月。具體措施如下：①在病人出院前3 d發放《全膝關節置換術康復手冊》。②按照《全膝關節置換術康復手冊》的內容對病人及家屬進行系統的健康教育，內容包括鞏固住院期間指導的踝泵運動、股四頭肌等長收縮運動、膝部屈伸練習、直腿抬高練習、平衡訓練、利用助行器行走練習；術后2周進行俯位屈膝運動、站立位屈膝運動、弓步練習；術后1～2個月進行器械練習、負重伸膝練習、伸直壓膝練習、上下樓梯練習；術后3個月以后完全恢復正常日常生活活動。③對病人進行用藥、營養、防跌倒、疼痛處理、術后并發癥觀察等方面的指導。④出院后進行電話隨訪，了解病人功能鍛煉、用藥、飲食、活動、疼痛等情況，并給予相應護理指導，電話隨訪時間為術后2周、1個月、3個月，每次10 min。⑤病人術后1個月、3個月到門診復查，臨床醫生給予相應康復指導。

1.2.2 試驗組

采用基于IMB模式的延續護理服務方案，即出院指導+基于IMB模型的延續護理服務+定期門診復查，具體措施如下：①組建IMB團隊，團隊成員由1名護士長、2名床位組長、1名專科教育組長和1名副主任醫師組成。團隊成員進行基于IMB模型的延伸服務方案的探討和設計；護士長進行方案的確定和實施的全程質量控制；2名組長進行科室護理人員的培訓和方案的實施；教育組長負責微信平臺的構建和管理；副主任醫師進行醫療方面的指導。②形成初步方案后請2名本院骨科專家和1名外院骨科專家進行審核。③通過審核后，教育組長組織科室人員培訓和人員安排。④對該組病人進行出院指導、電話隨訪和門診定期復查，內容同對照組病人。⑤出院后進行基于IMB模型的延伸服務干預，干預共維持3個月，干預時間分別為：出院時、術后2周、術后1個月、術后2個月、術后3個月。

1.2.2.1 信息干預

建立微信公眾號進行信息干預。教學組長負責微信公眾號的建立和日常管理工作，定期發放全膝關節置換術后的康復信息，信息發放前由護士長進行審核。信息來源由以往對全膝關節置換術后出院病人進行電話隨訪，采用半結構式訪談收集問題，主要問題包括“睡覺時該不該墊軟枕伸直關節”“什么時候可以脫拐”“鍛煉時間要多些，還是休息時間要多些”“可不可以下蹲”“關節仍然脹痛怎么辦”“關節怎么鍛煉才可以伸得更直”“現在可以做哪些鍛煉”“什么時候能完全康復”等12個問題，圍繞12個問題設計12篇微信公眾號文章，利用微信訂閱號，每周發布1篇，3個月后循環發布，內容進行部分更新。

1.2.2.2 動機干預

采用動機性訪談和微信公眾號進行動機干預。①動機性訪談分3次進行：第1次訪談主題為“出院后康復鍛煉的認識”，病人出院時采用面對面的方式，護理人員進行自我介紹，告知病人出院后會定期隨訪，了解病人出院的健康需求和心理顧慮，與病人建立良好的溝通關系；告知病人術后3個月內功能鍛煉的重要性，了解病人功能鍛煉的意愿，時長20 min。第2次訪談主題為“出院后的自我管理”，術后2周采用電話聯系的方式，了解病人居家康復時遇到的困難，告知病人解決方法，消除焦慮緊張的情緒；明確告知病人出院后堅持進行康復鍛煉的重要性，強化病人自我管理的決心，時長20 min。第3次訪談的主題為“回歸日常生活”，術后4周采用電話聯系的方式，了解病人鍛煉現狀，指導其進行日常生活活動的方法，樹立早日回歸正常生活的決心，時長20 min。②教學組長在微信訂閱號中發布全膝關節置換術病人成功的案例，介紹病人的現狀和術后康復護理心得體會，1個月發布1篇相關文章。

1.2.2.3 行為技巧干預

①出院時按照《全膝關節置換術康復手冊》對病人進行分階段功能鍛煉的講解。②微信發送視頻：教學組長制作功能鍛煉視頻，視頻通過骨科專家審核，分為4段視頻，包括術后2周內可進行的功能鍛煉、術后2周至1個月可進行的功能鍛煉、術后1～2個月可進行的功能鍛煉、術后2個月以后可進行的功能鍛煉。出院前發送病人或病人家屬手機微信上，并指導其保存于手機上，定期觀看。

1.3 評價方法

1.3.1 膝關節功能

采用美國特種外科醫院膝關節評分量表(Hospital for Special Surgery Knee Score，HSS)評價膝關節的功能，該評分系統由疼痛、功能、活動度、肌力、屈曲畸形、穩定性及減分項目組成，評分越高關節功能越好[6]。

1.3.2 功能鍛煉依從性

采用曹瓊雅[7]設計的病人居家功能鍛煉依從性問卷評價病人功能鍛煉的依從性，包含6個條目，采用Likert 4級評分法，1分為“根本做不到”，4分為“完全能做到”，依從率=實際得分/理論最高分×100%，依從率分為高水平(>75%)、中等水平(75%～50%)、低水平(<50%)3個等級。

1.3.3 生活質量

采用簡明健康調查量表(the MOS Item Short From Health Survey,SF-36)評估病人生活質量，量表包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、生命活力、社會功能、情感職能、心理健康8個維度，36個問題。各維度計分采用累加法，總分為0～100分，分值越高說明生活質量狀況越好[8]。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 功能鍛煉依從性(見表2)

表2 兩組病人功能鍛煉依從性比較 單位：例(%)

2.2 膝關節功能(見表3)

表3 兩組病人HSS評分比較 單位：分

2.3 生活質量(見表4)

表4 術后3個月兩組病人生活質量比較 單位：分

3 討論

3.1 IMB模式的延續護理服務對全膝關節置換術病人早期康復的意義

全膝關節置換術幫助關節炎病人有效緩解疼痛、改善活動功能障礙，但病人術后膝關節疼痛、活動受限、功能恢復時間長、并發癥發生率高等并發癥影響手術效果[9]。全膝關節置換術后的康復治療被認為是術后治療的重要內容。術后3個月為康復早期階段，這一階段關節恢復的情況直接影響病人關節的最終功能[10]。因此，術后進行早期康復尤為重要。傳統的醫療服務主要注重病人住院期間的治療與護理，出院后病人缺少專人指導和康復信息的獲得，全膝關節置換術后的康復又是一個持續階段性的過程，每個階段都有不同的康復方式和注意事項，這些都影響了病人的最終康復。延續護理服務主要針對體弱的老年病人，注重健康教育、自我管理和護理、協調社會和社區服務[11]。目前,我國延續護理還在探索階段，主要以電話隨訪、家庭訪視、門診復診為主。IMB模型將影響行為改變的因素分為信息、動機和技巧3個方面。信息是先決條件，動機是必要元素，而自我效能貫穿于知識、動機與行為之間。基于IMB的延續護理提供了全膝關節置換術病人康復的信息，通過動機性訪談強化了病人的動機，豐富康復信息提高病人的康復動機，同時動機的增強又促使病人對于獲取康復信息的迫切，兩者互相影響，信息和動機又促使康復行為技巧的獲取，當信息、動機和行為技巧達到一定水平時，最終導致行為的轉變。

3.2 IMB模型的延續護理提高全膝關節置換術病人術后功能鍛煉的依從性和關節功能

全膝關節置換術術后早期康復訓練受到病人年齡、心理狀態、全身情況、耐受程度等因素影響，尤其是術后早期病人因為手術創傷疼痛以及害怕運動影響傷口愈合而產生的焦慮、恐懼、擔心等心理問題，以及不敢進行活動和功能鍛煉，影響康復進程[12]。基于IMB模型的延續護理利用微信公眾號給病人提供信息上的支持，通過電話隨訪了解病人出院后遇到的問題，給予信心上的鼓勵，同時利用微信視頻給予功能鍛煉指導，促使病人出院后也可以得到持續性的康復指導。本研究顯示，術后1個月，兩組病人術后功能鍛煉的依從性均比較低，可能因為這個階段是全膝關節置換術病人術后早期階段，傷口腫脹和疼痛比較嚴重，病人功能鍛煉時必須忍受術后的疼痛，同時病人住院期間護理人員每天都會進行功能鍛煉的指導和監督，而出院后缺少了醫務人員的監督，功能鍛煉依從性下降。術后3個月試驗組病人功能鍛煉依從性明顯高于對照組，可能由于該階段患肢腫脹疼痛得到了很大的改善，身體也逐漸恢復，并且隨著術后2個月的鍛煉，患肢關節功能得到了一定的提高，病人更加有信心進行鍛煉。而相比對照組，試驗組在病人術后3個月之間給予病人良好的信息、動機和技巧上的支持，病人功能鍛煉的依從性更好。同時隨著功能鍛煉依從性的提高，病人術后1個月、3個月膝關節功能呈上升趨勢，試驗組的關節功能優于對照組。

3.3 IMB模型的延續護理提高全膝關節置換術病人術后生活質量

本研究結果顯示，術后3個月試驗組病人的生活質量優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，其中生理機能、軀體疼痛、精神健康、社會功能、一般健康狀況均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，而健康變化、生理職能、情感職能、精力，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。生理功能主要反映病人現有的健康狀況是否限制日常生活中的必須活動[13]，試驗組病人表現出更好地生理功能，同時隨著身體條件的提升，病人可以參加更多的社會活動，能夠更好地完成社會角色，社會功能也得以提升，自我價值感提高[14]。延續護理不僅給予導病人出院后的康復指導，還給予病人心理上的支持，幫助病人克服依賴心理，增強其戰勝疾病的信心與勇氣。

4 小結

基于IMB模型延續護理服務可以提高全膝關節置換術病人出院后功能鍛煉的依從性，改善關節功能，提高病人的生活質量，是較為有效的延續護理方案，可行性較強。本研究局限性在于樣本量少、追蹤時間僅為術后3個月，基于IMB模型的延續護理對全膝關節置換術病人帶來的遠期康復效果仍需長期、大樣本的隨訪探究。