COPD病人肺康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練的質(zhì)性研究

洪涵涵，蔡愛旎，宋 茂，徐 玲，盧姣姣

上海長征醫(yī)院，上海200003

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種以持續(xù)氣流受限為特征，可以治療和預(yù)防的疾病，氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展，且發(fā)病率高、病程長、預(yù)后差、死亡率高。有研究表明，2020年慢性阻塞性肺疾病將位居全球死亡原因的第3位，慢阻肺將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位[1]。慢性阻塞性肺疾病極大地影響了病人的健康狀況和生活質(zhì)量，嚴(yán)重威脅病人的健康和生命安全[2]。目前，對慢性阻塞性肺疾病的治療方法多以非藥物治療來控制疾病的進(jìn)展，肺康復(fù)(pulmonary rehabilitation，PR)是在對病人進(jìn)行全面評估后給予的綜合性干預(yù)治療，可以改善慢性阻塞性肺疾病病人的呼吸困難、提高病人的運(yùn)動耐力、減少發(fā)作次數(shù)和提高生活質(zhì)量[3]。全面的肺康復(fù)包括運(yùn)動訓(xùn)練、健康教育、呼吸肌訓(xùn)練、心理行為干預(yù)和效果評價、旨在改善病人慢性呼吸系統(tǒng)的生理和心理狀態(tài)，促進(jìn)病人形成長期的、有益健康的行為習(xí)慣[4]，而運(yùn)動訓(xùn)練是肺康復(fù)的核心。肺康復(fù)運(yùn)動雖是慢性阻塞性肺疾病病人管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容，長期規(guī)律的運(yùn)動訓(xùn)練可通過改善骨骼肌的功能及心肺適應(yīng)性有效提高慢性阻塞性肺疾病病人的運(yùn)動耐量，改善活動性呼吸困難[5]，延緩疾病的進(jìn)程，提高生活質(zhì)量[6]，但肺康復(fù)在我國尚處于起步階段，大部分慢性阻塞性肺疾病病人對肺康復(fù)運(yùn)動缺乏充分的認(rèn)識。因此，本研究通過對慢性阻塞性肺疾病病人肺康復(fù)運(yùn)動影響因素的深入探討，指導(dǎo)臨床醫(yī)務(wù)人員采取針對性措施來提高病人參與肺康復(fù)運(yùn)動的積極性和依從性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究采用目的抽樣法，選擇2019年1月—2019年3月在我院呼吸內(nèi)科住院或門診就診的12例慢性阻塞性肺疾病病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合衛(wèi)生計生委發(fā)布的《慢性阻塞性肺疾病診斷指南》[1]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為慢性阻塞性肺疾病的病人；②有良好的語言組織和表達(dá)能力，且思維清楚；③自愿參與訪談病人；④有意愿、已參與和拒絕或中途退出肺康復(fù)運(yùn)動項(xiàng)目(該項(xiàng)目以下肢運(yùn)動、上肢運(yùn)動、呼吸機(jī)訓(xùn)練3種運(yùn)動方式為主，每次20～60 min，3～5次/周，維持12周)的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除合并其他嚴(yán)重威脅生命安全的疾病；②正參與其他康復(fù)項(xiàng)目的病人；③認(rèn)知障礙及其他精神疾患的病人。樣本量以沒有新的主題和受訪者資料重復(fù)時為終止數(shù)[7]。最終訪談病例數(shù)為12例，編號1～12，其中男8例，女4例；年齡47～86歲，病人的一般情況見表1。

表1 參與肺康復(fù)運(yùn)動慢性阻塞性肺疾病病人的一般資料

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集

本研究采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究法，通過與病人進(jìn)行面對面半結(jié)構(gòu)式深入訪談的方法進(jìn)行資料收集[8]。訪談主要是按照問候、解釋、提問、專注、鼓勵、探究、結(jié)束語7個步驟來進(jìn)行[9]。在進(jìn)行正式訪談前，研究人員進(jìn)行質(zhì)性研究訪談技巧的培訓(xùn)、掌握資料的收集和分析的方法，并擬定訪談提綱，進(jìn)行預(yù)訪談，根據(jù)訪談結(jié)果修改并確定最終訪談提綱為：“您愿意參加肺康復(fù)運(yùn)動嗎？為什么？”“您身邊有人參加過肺康復(fù)運(yùn)動嗎”“您對慢性阻塞性肺疾病是怎樣理解的？”“您是怎么看待肺康復(fù)運(yùn)動？”“住院期間，醫(yī)護(hù)人員是否給過有關(guān)肺康復(fù)運(yùn)動的相關(guān)指導(dǎo)”“您知道慢性阻塞性肺疾病和肺康復(fù)運(yùn)動間的關(guān)系嗎？”“您平常會做哪些運(yùn)動來鍛煉身體？”訪談?wù)咭`活地運(yùn)用訪談技巧，以開放式提問為主，且提綱內(nèi)容的順序不是固定的。訪談應(yīng)在安靜、舒適、密閉的場所進(jìn)行，并僅有訪談?wù)吆褪茉L者2人參與。訪談前，告知受訪者訪談的目的、方法及過程，在征求受訪者的同意下，對訪談進(jìn)行錄音。在訪談過程中，訪談人員認(rèn)真傾聽、仔細(xì)觀察受訪者情緒變化及細(xì)微的表情變化，并及時地給出反應(yīng)，鼓勵受訪者暢所欲言，對訪談內(nèi)容進(jìn)行認(rèn)真記錄，每次訪談時間為30～60 min。整個訪談過程中，訪談?wù)吲c受訪者之間應(yīng)建立親密、信任、保密的關(guān)系，確保反饋結(jié)果的信度與效度[10]。

1.2.2 資料整理與分析

訪談結(jié)束24 h內(nèi)，研究者將錄音逐漸轉(zhuǎn)化為文字資料，由另1名研究者核對后定稿，采取Colaizzi分析法[11]進(jìn)行資料分析，同時采用Nvivio 9.0軟件對材料進(jìn)行編碼、整理與分析。嚴(yán)格遵循保密原則，資料分析中受訪者以編碼代替，仔細(xì)閱讀訪談記錄提取重要觀點(diǎn)，闡述每個觀點(diǎn)的意義將重要觀點(diǎn)匯聚成主題，并不斷地進(jìn)行描述、比較及對照，最后確定主題。

2 結(jié)果

2.1 主題一：個人因素

2.1.1 對慢性阻塞性肺疾病及對自身情況的認(rèn)知

通過此次研究，部分受訪者認(rèn)為，進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動可以很好地改善自己的健康狀況，提高自己的生活質(zhì)量，但也有受訪者認(rèn)為慢性阻塞性肺疾病難以支撐以及自己的身體狀況不能承受肺康復(fù)運(yùn)動項(xiàng)目，受訪者3：“我知道我的這個病是個慢性病，治療也是一個長期的過程，通過康復(fù)運(yùn)動，會加快我疾病的康復(fù)，對我的身體有很大的好處。”受訪者12：“我這個病已經(jīng)13年了，治不好了，我上次去醫(yī)院檢查肺功能結(jié)果也不是很好，我平常一動就喘，在家里時基本上什么都不做的，更別說讓我運(yùn)動了，我這個病是個不治之癥，治不好，我平常就應(yīng)該多休息，休息好了我好的才快，而且，我一動就喘得厲害，我的身體也不允許我做運(yùn)動。”

2.1.2 肺康復(fù)運(yùn)動效果因素

通過肺康復(fù)運(yùn)動的訓(xùn)練，病人都希望看到明確的效果、益處，所以，肺康復(fù)運(yùn)動的效果是影響病人參與項(xiàng)目的原因之一。部分受訪者在堅持肺康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練一段時間后，對于康復(fù)運(yùn)動帶來的益處深有體會，讓病人看到了確切的結(jié)果，支持受訪者繼續(xù)堅持。受訪者4：“通過8周的康復(fù)運(yùn)動，我明顯感覺到自身情況好多了，前段時間，我老是因?yàn)樯眢w不舒服跟領(lǐng)導(dǎo)請假，現(xiàn)在基本上不會影響我工作了，我前幾天去醫(yī)院復(fù)查，結(jié)果比原來好了很多，我真是越來越有信心。”受訪者8：“我有一個病友也參加過你們這種項(xiàng)目，我感覺他沒什么變化，藥也要吃，醫(yī)院還是照去，我覺得沒什么用，所以，我就不參加了。”

2.1.3 個人的興趣及信念

受訪者的興趣、心態(tài)也會影響病人參與肺康復(fù)運(yùn)動的積極性。受訪者5：“我平常也喜歡運(yùn)動，在家里的時候也閑不下來，要多活動活動；本來就怕以為生病了啥也不讓干、不讓動了，現(xiàn)在除了每天早上在公園里打打太極、散散步，回家還適當(dāng)?shù)刈鲆恍┘覄?wù)活動活動。”受訪者4：“我知道運(yùn)動訓(xùn)練對身體有好處，所以為了身體好，我會一直堅持下去的。”但是有些受訪者也是因?yàn)閭€人的興趣及信念拒絕參與，受訪者10：“我自己的身體狀況我自己知道，治了那么久也沒治好，我病了那么久，估計肺早就壞了，運(yùn)不運(yùn)動有什么意義？況且我這個人也不喜歡運(yùn)動，我覺得太累，就算參與這項(xiàng)運(yùn)動我也堅持不了多久的。”

2.2 主題二：客觀因素

交通問題、經(jīng)濟(jì)問題及家庭情況等客觀因素也極大地影響肺康復(fù)運(yùn)動的參與和進(jìn)行。受訪者1：“我們家離醫(yī)院就一站路，可以定期去醫(yī)院復(fù)查，看看康復(fù)運(yùn)動的效果，每次去醫(yī)院，護(hù)士都會根據(jù)我檢查報告，教我重點(diǎn)做哪些運(yùn)動，平常有什么問題我也會及時到醫(yī)院檢查，這樣我心里也安心。”受訪者2：“子女都在外地上班，家里就我一個人，我平常也不怎么出門，怕他們擔(dān)心，醫(yī)院離我們家挺遠(yuǎn)的，而且，你們這個項(xiàng)目時間還是蠻長的，主要是怕子女擔(dān)心，萬一出門出什么事情還得麻煩他們，他們都挺忙的，我就不給他們添麻煩了。”受訪者12：“我這個病治了那么多年，我現(xiàn)在又沒工作，每次看病都是自費(fèi)，給家里人增加了很多負(fù)擔(dān)。”

2.3 主題三：家庭成員的態(tài)度及鍛煉環(huán)境因素

家庭成員的態(tài)度及社區(qū)鍛煉環(huán)境也是影響病人參與肺康復(fù)運(yùn)動的原因之一。受訪者2：“我家里就我自己一個人，平常子女都忙，沒人陪我，我們小區(qū)里又沒有鍛煉設(shè)施，我們家住一樓，平常也沒什么活動量，因?yàn)樗麄兌荚谕獾兀挛乙粋€人出門鍛煉不安全，所以，他們也不建議我參加這個項(xiàng)目。”受訪者9：“我家住在四樓，我平常上下樓都是走樓梯，我家的那個小區(qū)里，有一塊很大的鍛煉場地，還有一些鍛煉身體的設(shè)施，離我家也近，我平常也會每天去那里活動活動，一般我都是早上去，空氣好，鍛煉的人也不多，大部分都是我這個年紀(jì)的老人，正好跟他們聊聊天，時間過得也挺快，不會覺得很累，鍛煉好后再爬爬樓梯，挺好的。”

2.4 主題四：住院期間醫(yī)護(hù)人員因素

醫(yī)護(hù)人員的態(tài)度、知識的掌握程度及病人對醫(yī)護(hù)人員的熟悉度、信任度會直接影響病人參與肺康復(fù)運(yùn)動的積極性和依從性。受訪者6：“住院期間，醫(yī)生和護(hù)士都會給我和家里人做這方面的宣教，回家后，讓家里人監(jiān)督我做運(yùn)動，出院的時候，護(hù)士會給我家里人一張計劃表格，做什么運(yùn)動、運(yùn)動多長時間、運(yùn)動幾次，這樣我就跟著計劃表走，這樣的話覺得清楚，運(yùn)動起來也方便。”受訪者11：“我住院的時候，有護(hù)士來跟我講過這些運(yùn)動康復(fù)，她講的不清不楚的，我也沒聽懂，而且，我也不認(rèn)識她，突然跑過來跟我講這個不知道要干嘛，我也半信半疑的覺得不靠譜。”受訪者7：“住過好幾次醫(yī)院，護(hù)士都沒跟我說過關(guān)于肺康復(fù)這方面的事情，跟別的病友聊天時才知道有這個項(xiàng)目，我問我的護(hù)士，她也不清楚，啥也不知道。”

3 討論

3.1 對疾病的了解程度影響慢性阻塞性肺疾病病人參與肺康復(fù)運(yùn)動

本研究中，部分受訪者比較了解自身疾病，并理解肺康復(fù)運(yùn)動與其之間的關(guān)系，多數(shù)受訪者對慢性阻塞性肺疾病的認(rèn)識不準(zhǔn)確，對慢性阻塞性肺疾病的防治知識不清楚，認(rèn)為在非藥物治療期間，自身處于疾病的康復(fù)階段，肺康復(fù)運(yùn)動并沒那么重要，或認(rèn)為自己的身體不允許參與運(yùn)動項(xiàng)目，意識不到肺康復(fù)運(yùn)動的重要性，更不理解針對性的運(yùn)動訓(xùn)練[12]。多項(xiàng)研究證實(shí)，肺康復(fù)運(yùn)動已被推薦為慢性阻塞性肺疾病非藥物治療期間的主要方法[12-13]。所以，醫(yī)護(hù)人員作為健康宣教的學(xué)習(xí)者和傳播者，在不斷地提高自身專業(yè)知識水平的同時，應(yīng)加強(qiáng)對病人疾病及肺康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練的宣教。宣教應(yīng)準(zhǔn)確、簡練、通俗易懂，幫助病人正確認(rèn)識、評估病情，認(rèn)識到肺康復(fù)運(yùn)動對自身疾病的積極意義，堅定病人的信心，建立積極的疾病應(yīng)對方式。

3.2 肺康復(fù)運(yùn)動的效果評價影響肺康復(fù)運(yùn)動病人的積極性和依從性

本研究中，部分受訪者因?yàn)榭吹搅朔慰祻?fù)運(yùn)動的成效，才堅定了持續(xù)運(yùn)動訓(xùn)練的決心和信念；部分受訪者因?yàn)閷Ψ慰祻?fù)運(yùn)動效果的懷疑、不認(rèn)可，導(dǎo)致不愿意參與或者中途退出項(xiàng)目，Andrew等[14]證實(shí)，慢性阻塞性肺疾病病人是因?yàn)榭吹椒慰祻?fù)運(yùn)動的好處才有意向參與的。慢性阻塞性肺疾病病程較長，患病人群年齡普遍較大，在進(jìn)行肺康復(fù)運(yùn)動宣教時，應(yīng)由病人信任、熟悉且對肺康復(fù)運(yùn)動非常熟悉的醫(yī)護(hù)人員提供信息指導(dǎo)，此外，請已參與且康復(fù)效果較好的病人分享經(jīng)歷與感受，示范如何進(jìn)行肺康復(fù)運(yùn)動[15-16]。因此，在肺康復(fù)運(yùn)動過程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分鼓勵、支持病人，使病人認(rèn)識到只有長期堅持康復(fù)運(yùn)動才能達(dá)到治療效果，加強(qiáng)病人的教育，樹立康復(fù)的信念。

3.3 家庭及社會資源影響

家庭成員的態(tài)度和支持很大地影響慢性阻塞性肺疾病病人參與肺康復(fù)運(yùn)動的積極性和依從性，本研究中，獨(dú)居或缺乏家屬陪伴是慢性阻塞性肺疾病病人拒絕或中途退出肺康復(fù)運(yùn)動的重要原因，部分受訪者也是在有家屬的陪伴和支持下才能繼續(xù)堅持運(yùn)動的，充分證明了家庭支持、陪伴的重要性[17]。醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行肺康復(fù)運(yùn)動健康宣教時，也應(yīng)對家屬做好相關(guān)宣教，使病人家屬意識到肺康復(fù)運(yùn)動的重要性以及其在該項(xiàng)目中扮演的角色，發(fā)揮家屬支持、監(jiān)督及鼓勵作用。本研究還顯示，家庭或社區(qū)附近有合適的鍛煉場所、便利的交通均影響病人的積極性，因此，以社區(qū)為單位開展肺康復(fù)運(yùn)動，充分地利用社會資源，鼓勵家庭成員支持與監(jiān)督慢性阻塞性肺疾病病人進(jìn)行肺康復(fù)運(yùn)動，可以提高參與者的積極性和依從性[18]。

3.4 醫(yī)護(hù)人員的作用

醫(yī)護(hù)人員的建議、支持是影響病人參與肺康復(fù)運(yùn)動的原因之一，國內(nèi)外多項(xiàng)研究顯示，醫(yī)護(hù)人員對肺康復(fù)運(yùn)動積極正面的介紹可以提高病人的參與[19]。Troosters等[20]證實(shí)，大部分病人是通過醫(yī)護(hù)人員才開始認(rèn)識并參與肺康復(fù)運(yùn)動的，通過醫(yī)護(hù)人員，病人可以對慢性阻塞性肺疾病相關(guān)信息有了一定的認(rèn)識和理解。在本次研究中，醫(yī)護(hù)人員的態(tài)度和自身的知識水平直接影響參與者的積極性和依從性，所以，通過對醫(yī)護(hù)人員溝通技能和專業(yè)知識的培訓(xùn)，從而改善參與者的依從性和積極性。

4 小結(jié)

綜上所述，本研究通過對12例慢性阻塞性肺疾病病人參與肺康復(fù)運(yùn)動影響因素的深入探討，得出了4個主題，包括個人因素(對慢性阻塞性肺疾病及對自身情況的認(rèn)知、肺康復(fù)運(yùn)動的效果支持、個人的興趣與信念)；客觀因素；家庭成員的態(tài)度及鍛煉環(huán)境因素；住院期間醫(yī)務(wù)人員因素。近年來，慢性阻塞性肺疾病的患病人數(shù)逐年增多，但是肺康復(fù)運(yùn)動的研究范圍和受益人群還是較小，通過對慢性阻塞性肺疾病病人參與肺康復(fù)運(yùn)動的影響因素的認(rèn)識，可幫助醫(yī)護(hù)人員針對性地采取措施，提高慢性阻塞性肺疾病病人參與的積極性和依從性，從而提高病人的生活質(zhì)量和健康情況。