婦科腫瘤病人圍術期快速康復護理的最佳證據總結

孫 媛，雷婷婷，曹俊輝，羅少玲，高倩云，肖智智

中山市人民醫院，廣東528400

20世紀90年代末丹麥外科醫生Kehtet率先提出快速康復外科理念(rapid recovery after surgery)，又稱術后促進康復程序，是醫學史上集成創新的成果[1]。近年來，該項技術逐步應用于婦科腫瘤的治療和護理領域。有系統評價和Meta分析指出，快速康復技術有效減輕了婦科腫瘤病人生理和心理的創傷應激反應，減少了并發癥的發生，縮短住院時間，降低診療費用、病人再入院率和病死率[2-4]。隨著快速康復外科理念在婦科腫瘤領域的應用，Nelson等[5]對2016版的婦科腫瘤快速康復指南進行了更新，僅保留5條，其余16條均做了不同程度的更新，對護理工作提出了新的挑戰。李薇等[6-11]相繼報道了2019版更新指南的應用，但文獻質量良莠不齊，缺乏科學、系統、全面、統一的循證實施方案。鑒于此，本研究通過文獻檢索、文獻質量評價、證據提取以及證據等級評價，遴選出婦科腫瘤病人加速康復圍術期護理措施的最佳證據，以期明確、完善婦科腫瘤病人快速康復圍術期護理的相關流程及技術操作，改善病人的護理結局。

1 資料與方法

1.1 問題確立

為獲取最佳證據，優化婦科腫瘤快速康復護理路徑，預防婦科腫瘤手術病人發生并發癥，采用約翰霍普金斯循證護理實踐(Johns Hopkins nursing evidence-based practice，JHNEBP)的問題開發工具[12]，根據PIPOST模型，形成此次循證護理的初始問題，即P(population)為證據應用目標人群：被診斷為婦科腫瘤圍術期病人；I(intervention)為干預方法：快速康復護理干預；P(professional)為應用證據的專業人員，包括婦科病區護士；O(outcome)為結局，包括術后胰島素抵抗、靜脈血栓和腹脹便秘等并發癥；S(setting),為證據應用場所，包括婦科病房；T(type of evidence)為證據類型，包括指南、系統評價、證據總結、系統評價、臨床決策、專家共識以及原始研究。

1.2 證據檢索

根據“6S”金字塔證據模型[13]，進行計算機證據檢索。檢索的數據庫為：Up to Date、BMJ、the Cochrane Library、PubMed、中國知網(CNKI)、萬方數據庫(WanFang database)、維普數據庫(VIP)中關于婦科腫瘤快速康復圍術期護理措施的所有指南、臨床決策、系統評價、證據總結、專家共識及原始研究。檢索時限為建庫至2020年8月1日。英文檢索關鍵詞為：gynecologic oncology/gynecology/enhanced recovery after surgery/per-operative nursing/intra-operative nursing/post-operative nursing。中文檢索關鍵詞為:“婦科腫瘤”“快速康復”“加速康復”“圍術期護理”。

1.3 證據的納入及排除標準

本研究遵循納入原則為：循證證據優先，高質量證據優先，最新發表權威文獻優先。

1.3.1 納入標準

①研究對象：婦科腫瘤圍術期病人，年齡不限；②手術類型：并發癥、癌癥是否轉移和癌癥病變部位不限，但是限于腹腔鏡手術病人；③病人結局指標：腹腔未發生感染、未出現胰島素抵抗、營養狀況良好、無腹脹等指標；④文獻類型：指南、證據總結、系統評價、臨床決策、專家共識以及原始研究等；⑤文獻語種為中英文。

1.3.2 排除標準

①僅有摘要，不能完全下載全文，重復收錄的文獻；②指南簡要版本或指南解讀類文獻；③質量評價低的文獻。

1.4 文獻質量的評價標準

1.4.1 指南的質量評價

對納入研究的指南采用臨床指南研究與評價系統Ⅱ(appraisal of guidelines for research and evaluation,AGREE Ⅱ)[14]進行質量評價,包括“范圍和目的”“參與人員”“制定的嚴謹性”“清晰性和可讀性”“應用性”“編輯獨立”6個維度，23個條目。每個條目得分為1～7分，分數越高，說明該條目符合程度越高。每個維度的百分比計算公式為：(獲得的分值—最小可能分值)/(最大可能分值—最小可能分值)×100%。推薦依據：各維度的標準化百分比均>60%為A級(強烈推薦)；≥3個維度的標準化百分比為30%～60%為B級(推薦)；≥3個維度的標準化百分比<30%為C級(不推薦)。本研究納入A級、B級證據。

1.4.2 系統評價和Meta分析的質量評價

采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心(2016)對系統評價論文的真實性評價工具進行評價[15]，該工具包括11個條目，評價者需對每個條目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷，最終經小組討論，決定該研究是否納入。

1.4.3 臨床決策的質量評價

若文獻來源于國際公認的權威證據生成機構，如：Up to Date臨床決策系統、JBI循證數據庫，則直接納入，定為高質量證據；如果來源于其他證據生成庫，則采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心相對應的評估工具，對追溯到的原始研究進行評價[16]。

1.4.4 專家共識的質量評價

專家共識采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心對意見和共識類文章的評價工具進行評價，該工具包括6個條目，評價者需對每個評價項目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷，最終經小組討論，決定該研究是否納入。

1.4.5 類試驗的質量評價

類試驗研究采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心對隨機對照研究和類試驗研究的評價工具[15]進行文獻質量評價。2個評價工具分別有13個和9個評價項目，評價者需對每個評價項目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷，最終經小組討論，決定該研究是否納入。

1.5 證據質量的評價過程

根據2014版JBI證據預分級和證據推薦級別系統[15]，由2名經過系統培訓循證護理的研究員對提取到的證據進行評價，對評價意見有爭議時，申請第3方經過系統培訓的循證護理研究員裁決。

1.6 證據分級及推薦級別

由于最終納入文獻來源于不同的機構，證據分級系統不同，本研究統一采用2014版JBI證據預分級及證據推薦級別系統進行評價，根據證據的來源文獻類型，先進行預分級，將證據分為Level 1～Level 5 5個等級，實現對證據的快速分類，結合JBI的FAMA結構，根據證據的有效性、可行性、適宜性及臨床意義，確定證據的推薦強度為A級(強推薦)或B級(弱推薦)[17]。當研究中來自不同文獻的證據有沖突時，本研究遵循高質量文獻優先、循證證據優先和最新發表的權威文獻優先的提取原則。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及納入文獻基本特征

檢索到相關文獻42篇，根據文獻的納入和排除標準，剔除2篇重復的文獻，最終納入文獻16篇[2-3，5-11，17-23]，其中臨床指南4篇，臨床決策1篇，系統評價3篇，Meta分析1篇，專家共識1篇，原始研究6篇，文獻篩選流程及結果見圖1。納入文獻基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程及結果

表1 納入文獻基本特征

2.2 文獻質量評價結果

2.2.1 指南的質量評價結果(見表2)

表2 納入指南的質量評價結果

2.2.2 系統評價和Meta分析的質量評價結果(見表3)

表3 系統評價的質量評價結果

2.2.3 臨床決策的質量評價結果

本研究中納入的臨床決策[23]來源于國際公認的權威證據生成機構Up to Date，為高質量證據，直接納入。

2.2.4 專家共識的質量評價結果(見表4)

表4 專家共識的質量評價結果

2.2.5 類試驗性研究的質量評價結果(見表5)

2.3 證據生成與總結

本研究從16篇文獻中共提取21條證據，剔除3條不符合護理工作范疇的條目，剩余18條證據。最后經過本研究的循證護理小組成員討論，一致通過，詳見表6。匯總出的18條最佳證據適用于患有婦科腫瘤病人的圍術期護理，旨在通過匯總最佳證據，使得臨床護士在婦科/婦科腫瘤病人圍術期的護理工作中，能夠有據可依，有證可循，更加清晰、明確護理工作的實踐標準，從而提高護理質量，改善病人結局。

表5 類試驗性研究的質量評價結果

3 討論

3.1 證據總結對臨床護理實踐的指導意義

快速康復理念是通過對圍術期病人多元化的處理，實現減少并發癥，加速病人術后功能恢復以及縮短住院時間的循證方案。目前，其已明確成為一項能夠改善醫療服務、降低醫療成本的全球手術質量改善倡議[24]。國內學者對該領域的研究相對簡單、單一、內容不夠全面系統，僅局限于本研究中匯總的證據中的部分內容[6-9]，缺乏整體性和系統性，不利于臨床護士全面開展工作，本研究通過采用科學的循證護理學的方法匯總證據，為手術前、手術中及手術后管理提供清晰的護理路徑。建議臨床結合自身實際情況予以采納應用，并定期進行證據應用的結果追蹤和對比，判斷其有效性。

3.2 證據總結在應用于臨床護理實踐過程中的注意事項

本研究嚴格執行了循證過程，但本研究納入的高質量文獻均來自國外，國內文獻質量相對良莠不齊，建議各單位在應用最佳證據的時候，一定要結合自己醫院的實際情況，充分考慮應用的環境、地域、條件、文化、理念、障礙因素、促進因素以及病人本人的意愿，以便制定出適合醫院發展的證據轉化及應用方案。如本研究納入的證據顯示“快速康復理念審計和報告”，不符合我國醫療情境，在證據的可行性和適宜性方面明顯欠缺，因此，在證據應用于臨床護理實踐中這條證據將不會被采納。

3.3 本研究的局限性

本研究的局限性在于只納入了公開發表的指南、臨床決策、系統評價、Meta分析、專家共識及原始研究等；且納入文獻語種僅限中文和英文，可能會導致漏檢一些其他高質量的研究。

4 小結

本研究通過對國內外文獻檢索，經過文獻質量評價、證據提取及等級評定，最終匯總到18條最佳證據，從病人術前預康復、營養、預防傷口感染、避免腸梗阻、出院計劃及出院結果審計報告全方位地為臨床護理人員應對婦科腫瘤快速康復圍術期護理提供了理論依據及實踐基礎。但本研究僅是循證實踐的第一步，后續須進一步制定質量審查標準、組建證據在應用團隊、排除障礙因素等步驟，才能將證據真正應用于臨床護理實踐，最終使病人受益。