多種運動干預措施對帕金森病人平衡功能影響的網(wǎng)狀Meta分析

李 琴，陳妙虹

中山大學第一附屬醫(yī)院,廣東510080

帕金森病(Parkinson′s disease，PD)是一種常見的漸進性神經退行性疾病，以靜止性震顫、運動遲緩、肌強直和姿勢步態(tài)障礙為主要表現(xiàn)，嚴重影響帕金森病人的平衡功能，增加跌倒的危險性[1]。據(jù)估計，全球帕金森病患病率在普通人群中為0.3%，在60～65歲及以上人群中為1.0%～2.0%[2]，我國65歲及以上人群的帕金森患病率為1.7%，且呈上升趨勢[3]。目前，藥物治療是帕金森病的主要治療手段，然而臨床研究發(fā)現(xiàn)，藥物并不能有效延緩疾病的進展，且隨著帕金森病程的進展，不良反應，如運動并發(fā)癥(癥狀波動和異動癥)、沖動控制障礙的發(fā)生率逐漸增加[4-5]。有臨床研究認為，在藥物治療的基礎上輔以運動康復治療，能夠加強帕金森病人自我管理和參與能力，提高病人功能獨立性和整體適應性，改善各種功能障礙，盡可能減少繼發(fā)性障礙和各種并發(fā)癥，最大限度地延緩疾病進展，最終改善帕金森病人的生活質量[6-7]。然而，目前選擇何種運動康復治療以改善帕金森病人平衡功能尚無統(tǒng)一標準。因此，面對多種干預措施，受限于兩兩對比的傳統(tǒng)Meta分析已不能為選擇最優(yōu)干預措施提供有效的方法支持。網(wǎng)狀Meta分析(network Meta-analysis,NMA)是由傳統(tǒng)的Meta分析發(fā)展而來，即從標準的2種處理因素之間的比較擴展為同時對多種處理因素進行比較，其主要功能是可以同時對多種干預措施進行綜合評價并排序，從而給出最佳的干預措施[8]。基于此，本研究采用網(wǎng)狀Meta分析的方法，對11種運動干預措施對帕金森病人平衡功能的影響進行評價，以期為臨床提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 納入標準

1.1.1.1 研究對象

臨床被明確診斷為帕金森病的病人，意識清楚，Hoehn & Yahr分級≤Ⅳ級，可獨立行走，無認知、聽力障礙，無明顯視覺損傷，不限性別與年齡。

1.1.1.2 研究類型

隨機對照試驗(randomized controlled trail，RCT)。

1.1.1.3 干預措施

試驗組采用太極拳訓練、平衡訓練、抗阻訓練、機器人輔助步態(tài)訓練、北歐步行訓練、阿根廷探戈、跑步機訓練、虛擬現(xiàn)實訓練、前庭康復訓練、華爾茲等干預措施；對照組采用常規(guī)康復措施，或在常規(guī)基礎上予以安慰劑治療或空白治療。

1.1.1.4 結局指標

使用Berg平衡量表(The Berg Balance Scale，BBS)來測評帕金森病人的平衡功能。

1.1.2 排除標準

①聯(lián)合使用2種或以上的運動訓練；②重復發(fā)表、數(shù)據(jù)及內容重復的文獻；③信息不完整、不清晰或出現(xiàn)錯誤的文獻；④設計有明顯缺陷、數(shù)據(jù)不完整、統(tǒng)計學有誤；⑤無法獲取全文的文獻。

1.2 檢索策略

計算機檢索Web of Science、PubMed、EMbase、the Cochrane Library、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方(WanFang database)等數(shù)據(jù)庫，檢索時限均為從建庫至2020年3月10日。采用主題詞與自由詞相結合的方式，檢索策略經反復預檢索后確定，并輔以手工檢索，追查已發(fā)表相關系統(tǒng)評價(Meta分析)及已納入文獻的參考文獻。中文檢索詞包括：帕金森/原發(fā)性帕金森病/自發(fā)性帕金森病/Lewy體帕金森病/震顫麻痹，運動療法/訓練/運動干預/運動訓練/體育鍛煉/鍛煉/康復訓練，姿勢平衡/平衡能力/平衡功能/berg平衡量表，隨機/隨機對照試驗；英文檢索詞包括：Parkinson disease/Parkinson′s disease/idiopathic Parkinson′s disease/lewy body Parkinson′s disease/primary Parkinsonism/paralysis agitans,exercise/exercise intervention/exercise training/training/physical training/physical exercise/sports training/rehabilitation training/postural balance/balance/balance function/balance capacity/balance ability/Berg Balance Scale/BBS,randomized controlled trial。以PubMed數(shù)據(jù)庫為例，檢索策略如下：

#1 "Parkinson disease"[MeSH]

#2 (((((Parkinson disease[Title/Abstract])OR Parkinson′s disease[Title/Abstract]) OR idiopathic Parkinson′s disease[Title/Abstract]) OR lewy body Parkinson′s disease[Title/Abstract]) OR primary Parkinsonism[Title/Abstract]) OR paralysis agitans[Title/Abstract]

#3 #1 OR #2

#4 "exercise"[MeSH]

#5 (((((((exercise[Title/Abstract]) OR exercise intervention[Title/Abstract]) OR exercise training[Title/Abstract]) OR training[Title/Abstract]) OR physical training[Title/Abstract]) OR physical exercise[Title/Abstract]) OR sports training[Title/Abstract]) OR nurse intervention[Title/Abstract]

#6 #4 OR #5

#7 "postural balance"[MeSH]

#8 ((((((postural balance[Title/Abstract]) OR balance[Title/Abstract]) OR balance function[Title/Abstract]) OR balance capacity[Title/Abstract]) OR balance ability[Title/Abstract]) OR Berg Balance Scale[Title/Abstract]) OR BBS[Title/Abstract]

#9 #7 OR #8

#10 randomzied controlled trials[Publication Type]

#11 #3 AND #6 AND #9 AND #10

1.3 文獻篩選及資料提取

由2名研究者獨立進行文獻篩選和資料提取。通過文獻管理軟件去重、閱讀題目和摘要進行文獻初篩，排除不符合納入標準的文獻，隨后對經過初篩后的文獻閱讀全文進行復篩，最后確定納入文獻。必要時通過郵件聯(lián)系原始研究作者獲取重要的數(shù)據(jù)。對有分歧而難以確定其是否納入的研究則通過雙方討論達成一致意見或由第3位研究者協(xié)助裁決。資料提取采用統(tǒng)一的資料提取表，資料提取內容包括：①納入研究的基本信息，如題目、第一作者、發(fā)表年份、雜志等；②研究對象的基本情況，包括病例數(shù)、年齡、性別等；③試驗組和對照組的干預措施；④結局指標。

1.4 質量評價

由2名研究者采用Cochrane handbook for systematic reviews of interventions 5.1.0版推薦的偏倚風險評估工具對納入文獻進行獨立評價。主要從選擇偏倚、實施偏倚、測量偏倚、隨訪偏倚、報告偏倚及其他偏倚6個方面進行評價，包括隨機序列的產生、分配隱藏、參與者及研究者盲法、結果測評者盲法、結局指標完整性、選擇性報道和其他偏倚7個條目，每個條目包括“高風險”“低風險”和“不清楚”3個等級。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用ADDIS及R軟件進行數(shù)據(jù)分析，采用Stata 16軟件進行圖形繪制。因結局指標為連續(xù)性變量，故采用均方差(MD)及其95%置信區(qū)間(95%CI)作為效應量的指標，并用I2判定異質性的大小。本研究采用貝葉斯隨機效應模型對11種運動干預措施進行比較。初始設置了4條馬爾科夫鏈進行模擬，迭代次數(shù)為50 000次，前20 000次退火以消除初始值的影響。利用計算潛在尺度減少因子(potential scale reduction factor，PSRF)的方法診斷模型收斂程度，PSRF值趨向于1提示模型收斂滿意。通過節(jié)點分離法檢驗直接比較與間接比較的一致性，當P<0.05時認為不一致性明顯。使用等級概率圖對11種運動干預措施對帕金森病人平衡功能的影響進行排序。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

根據(jù)文獻檢索策略，初檢共獲得相關文獻3 422篇，由2名研究人員分別用NoteExpress及人工去重后獲得文獻1 829篇，根據(jù)納入和排除標準，閱讀文獻標題和摘要，排除不相關研究1 316篇和非RCT文獻369篇，進一步閱讀全文復篩，最終納入文獻32篇。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖及結果

2.2 納入研究的基本特征

本研究共納入文獻32篇，其中英文文獻19篇，中文文獻13篇，共1 352例帕金森病病人。納入研究基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的質量評價結果(見表2)

表2 納入研究的質量評價結果

2.4 網(wǎng)狀Meta分析

2.4.1 網(wǎng)狀關系圖

納入文獻共涉及11種運動干預方法，分別為太極拳訓練、平衡訓練、抗阻訓練、機器人輔助步態(tài)訓練、北歐步行訓練、阿根廷探戈、跑步機訓練、虛擬現(xiàn)實訓練、前庭康復訓練、華爾茲和常規(guī)康復措施。兩點之間的連線表示2種運動干預措施之間存在直接比較，若兩點之間沒有連線則表示原始研究沒有進行直接比較，連線的粗細表示納入的所有研究中采用了這種運動干預措施的研究數(shù)目，圓點大小表示采用了此種運動干預措施的納入病例總數(shù)。不同運動干預措施網(wǎng)狀關系圖見圖2。

圖2 各運動干預措施對帕金森病人平衡能力影響的網(wǎng)狀關系圖

2.4.2 收斂性評估

使用ADDIS軟件運行后，PSRF顯示均為1，提示模型的收斂程度較好，可有效預測數(shù)據(jù)。

2.4.3 一致性檢驗

ADDIS節(jié)點分離法檢驗顯示P>0.05，表明直接比較與間接比較結果無明顯不一致，故本研究采用一致性檢驗結果數(shù)據(jù)。

2.4.4 網(wǎng)狀Meta分析結果

共納入32項研究，涉及11種運動干預措施，均報道了平衡功能改善效果。ADDIS軟件分析顯示：太極拳訓練、平衡訓練、跑步機訓練、機器人輔助步態(tài)訓練、北歐步行訓練、阿根廷探戈、抗阻訓練、虛擬現(xiàn)實訓練、前庭康復訓練、華爾茲對帕金森病人的平衡功能優(yōu)于常規(guī)康復措施，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，前庭康復訓練優(yōu)于太極拳訓練、平衡訓練、抗阻訓練、機器人輔助步態(tài)訓練、阿根廷探戈、虛擬現(xiàn)實訓練、跑步機訓練、常規(guī)康復措施，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其他運動干預措施之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見圖3。

2.4.5 結果排序

ADDIS排序概率結果顯示，不同運動干預措施對帕金森病病人平衡功能影響從高到低排序依次為：前庭康復訓練、北歐步行訓練、機器人輔助步態(tài)訓練、平衡訓練、虛擬現(xiàn)實訓練、阿根廷探戈、抗阻訓練、跑步機訓練、太極拳訓練、華爾茲、常規(guī)康復措施，見圖4。

3 討論

3.1 運動干預措施對帕金森病人平衡功能影響的研究現(xiàn)狀

不同的運動干預方法均可有效改善帕金森病人的運動癥狀和非運動癥狀，Yang等[41]的Meta分析結果顯示，太極拳能夠有效改善帕金森病病人的運動功能和平衡，提高機體的靈活性。Delabary等[42]認為以音樂作為聽覺提示信號的舞蹈和步態(tài)干預，對帕金森病人的平衡功能、步速、步幅和日常活動等方面均有明顯效果。Lei等[43]研究表明，虛擬現(xiàn)實訓練在改善帕金森病人的步態(tài)和平衡方面優(yōu)于常規(guī)康復訓練。然而，目前對于選擇何種最優(yōu)運動干預以改善帕金森病人平衡功能尚無統(tǒng)一標準，故本研究采用網(wǎng)狀Meta分析方法，基于共同對照來實現(xiàn)不同運動干預措施之間效果的間接比較，對既有直接比較證據(jù)，又有間接比較證據(jù)的結果進行合并排序，進而選擇最優(yōu)運動干預措施。

3.2 不同運動干預措施對帕金森病病人平衡功能影響的比較

本研究共納入32篇文獻，涉及11種運動干預措施。網(wǎng)狀Meta分析顯示，在提高帕金森病病人平衡功能方面，前庭康復訓練優(yōu)于太極拳訓練、平衡訓練、抗阻訓練、機器人輔助步態(tài)訓練、阿根廷探戈、虛擬現(xiàn)實訓練、跑步機訓練、常規(guī)康復措施，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其他運動干預措施比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。盧健軍等[44]通過動態(tài)姿勢平衡儀評估發(fā)現(xiàn)，早期帕金森病人出現(xiàn)姿勢平衡障礙的原因主要是前庭、視覺輸入的異常，以前庭覺異常顯著。前庭康復訓練通過中樞神經系統(tǒng)與前庭系統(tǒng)的可塑性和功能代償來改善前庭功能障礙病人的頭暈、眩暈、失衡等癥狀[45-46]，目前在眩暈疾病、腦卒中以及腦外傷等引起的眩暈和平衡障礙中運用廣泛[47-50]。Rossiizquierdo等[51]研究發(fā)現(xiàn)，在動態(tài)姿勢平衡儀平臺運動及視景改變的環(huán)境下進行前庭康復訓練運動能夠最大限度地改善帕金森病人姿勢平衡障礙，減少跌倒風險。基于本研究結果，前庭康復訓練改善帕金森病人平衡功能成為最好干預措施的可能性最大，北歐步行訓練次之。因此，建議采用前庭康復訓練方法改善帕金森病人的平衡功能。

3.3 本研究的局限性

本研究存在一定的局限性：①本研究納入的關于北歐步行訓練、跑步機訓練和機器人輔助步態(tài)訓練的運動干預措施相對較少；②選擇的研究只少部分報告隨機和分配隱藏方法，可能存在選擇偏倚；③本研究僅選取BBS量表作為結局指標，相關的研究人員應擴大對結局指標的選取，如起立行走計時測試(timed up and go test，TUGT)、簡易平衡評定系統(tǒng)測試(mini-BES test)等。

4 小結

綜上所述，在改善帕金森病人平衡功能方面，前庭康復訓練是目前最優(yōu)的運動干預措施，其次為北歐步行訓練和機器人輔助步態(tài)訓練。在未來研究中，需要更多大樣本的關于運動訓練改善帕金森病人平衡功能的高質量隨機干預試驗，以供臨床參考。