PDCA循環管理模式在兒童矮小癥精氨酸激發試驗留置針采血中的應用

梁群好 朱志輝 李燕鈺 林平珍

【摘要】 目的：觀察PDCA循環管理模式在兒童矮小癥精氨酸激發試驗留置針采血中的應用效果，為臨床管理提供依據。方法：選取2018年1月-2019年12月在本院行精氨酸激發試驗留置針采血的50例矮小癥患兒為研究對象。按照隨機數字表法將所有患兒分為研究組與對照組，每組25例。對照組在操作過程中采取常規管理，研究組在對照組的基礎上采取PDCA管理措施。比較兩組患兒血液標本的質量、抗凝血標本凝固情況、并發癥發生情況及患兒與家屬的護理滿意度。結果：研究組患兒總溶血率、總體凝固率、并發癥發生率均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。研究組患兒與家屬的滿意度明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：PDCA循環管理模式能夠有效降低兒童矮小癥精氨酸激發試驗留置針采血溶血的發生率，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 兒童矮小癥 精氨酸激發試驗 PDCA循環管理模式 留置針 采血器 溶血率

[Abstract] Objective： To observe the application effect of PDCA circulation management mode in blood collection with indwelling needle for arginine stimulation test in children with short stature， and to provide basis for clinical management. Method： A total of 50 children with short stature who underwent arginine stimulation test and indwling needle blood collection in our hospital from January 2018 to December 2019 were selected as the research objects. All the children were divided into study group and control group according to random number table method， 25 cases in each group. The control group took routine management during operation， and the research group took PDCA management measures on the basis of the control group. The quality of blood samples， coagulation of anticoagulant blood samples， incidence of complications and nursing satisfaction of children and their families were compared between the two groups. Result： The total hemolysis rate， total coagulation rate and incidence of complications in the study group were significantly lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The satisfaction of children and their families in the study group was significantly higher than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： PDCA cycle management mode can effectively reduce the incidence of hemolysis in children with short stature by arginine stimulation test， and it is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Children with short stature Arginine challenge test PDCA cycle management mode Indwelling needle Blood sampler Hemolysis rate

靜脈留置針是臨床上一種簡單的操作手法、是一種可以較長時間留置的輸液工具，在臨床上被廣泛應用，也常運用于兒童患者[1]。近年來隨著檢驗學的發展，血液化驗的相關檢查項目增多，所需血液抽取的樣本也隨之增多。反復的穿刺不僅會對患者的血管與周圍組織造成損傷，還會增加發生感染的風險以及患者的痛苦;壓迫不當與穿刺失敗導致的血腫在很大程度上增加了再次穿刺的難度;采血時間的不準，血管條件不佳在很大程度上加大了穿刺難度，這均會影響結果的精準性[2]。目前，臨床對于通過靜脈留置針采血是否對患兒血液標本的質量產生影響還存在著較大的爭議，若存在影響則可能會導致標本質量不合格的情況出現[3]。兒童患者由于在生理方面有著一定的特殊性，影響血液標本質量的可能因素與成人患者間存在著較明顯的差異。文獻[4-5]指出，在兒童患者留置針采血患兒血液標本的溶血風險并沒有升高，而且存在縮短標本采集時間、提高采血的成功率等優點，但由于這些研究的相關數據較少，結果可能存在不同程度的偏差。因此本研究就PDCA循環管理模式對兒童矮小癥精氨酸激發試驗留置針采血溶血率的影響進行觀察，為臨床診療提供依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月-2019年12月在本院行精氨酸激發試驗留置針采血的50例矮小癥患兒為研究對象。納入標準：（1）需要進行兒童精氨酸試驗者;（2）需要進行靜脈采血同時還需要進行靜脈穿刺留置針者;（3）年齡小于14歲。排除標準：（1）依從性較差，難以配合進行研究者;（2）肝、腎功能異常者。按照隨機數字表法將所有患兒分為研究組與對照組，每組25例。患兒與家屬均自愿參與本次研究且簽署知情同意書，本次研究經過倫理委員會批準認可。

1.2 方法 對照組患兒在操作過程中給予常規護理。研究組在對照組的基礎上給予PDCA管理措施進行管理，具體如下，前期計劃（P階段）即研究前對可能影響溶血率的原因進行分析，并針對患兒的情況制定出相應的預防措施。通過護士頭腦風暴法，總結出影響溶血率的原因可能有以下幾點，（1）護理因素，①穿刺困難：患兒由于恐懼與不適出現哭鬧厲害;患兒好動嚴重不合作;②操作技術水平不高：部分護理人員穿刺技術不夠熟練;患兒血管太細加上冬天由于天氣寒冷血管收縮造成穿刺困難，需要對周圍的血管進行探索;穿刺針斜面緊貼血管壁;對穿刺部位的用力拍打;③操作手法不當：綁扎止血帶的時間過長，且強度過緊;采血量不足;采血后直接將試管放在治療臺籃子上，從籃子移動試管到試管架過程中震動產生影響;④采血管使用不當：使用試管的順序錯誤，未及時對抗凝管進行搖動;搖動動作過猛過大。（2）保存和送檢過程：送檢途中搖晃試管。（3）實驗室在操作過程中不規范：①標本離心不及時;②標本的離心速度過快。（4）器具的一次性因素：①采集針過細;②利用注射器采血來回抽動造成負壓多大;③管內負壓不足或過多。執行計劃（D階段）：（1）制定完善的預防流程與制度，對護理人員進行專門的培訓。依據患兒的情況與特點，制定相對應的管理流程。并將上述的工作納入所有護理人員的考核與培訓計劃中。強化所有護理人員PDCA管理措施的意識。（2）通過加強與家屬的溝通，獲取家屬的信任與理解，采血前告知患兒與家屬相關注意事項，若出現采血困難、采血量少等情況時，護土需要耐心與家屬溝通解釋更換采血部位的原因與重要性，以取得患兒與家屬的配合。（3）對采血流程進行改進：成功完成留置針穿刺操作后，不連接注射器對血液進行抽取，而是選擇采血針頭連接負壓采血管采血，因為利用注射器抽完后再將血液打入負壓管會再次擠壓細胞造成溶血;留置針或留置針連接處血流不暢時，立即調整位置、改變體位等。（4）采血前嚴格對試管、留置針等相關用具進行檢查，查看其是否光滑、干燥、清潔，有無裂痕，抗凝管中的抗凝劑是否合規。盡量避免選擇5.5號抽血針頭進行采血操作，采用7號采血針頭采血。（5）對不同情況進行預見性處理：對血液黏稠的患兒采血時在不違背原則標準的前提下，囑咐患兒飲少量溫開水，以提高其血容量，降低血液黏稠度，加速血液的流動性。冬天天氣寒冷如患兒有手腳發涼、循環不好的情況，應該提前調節室溫，預先開暖氣，對穿刺部位進行熱敷、按摩，或酌情囑患兒做握拳運動來擴張血管改善全身或局部的血液循環，這樣有利于穿刺與采血。（6）及時對血標本進行送檢：送檢采集的血液標本，在室溫下放置時間應該低于2 h，在4 ℃環境下保存時間應低于6 h，切忌長時間的放置，避免出現由于細胞通透性增高導致溶血的情況;并告知運送員禁止在送檢過程中過度震蕩試管。（7）運送員在送血時應該選擇試管架與箱子對標本進行運送。（8）檢驗科操作人員選擇專用低速離心機對標本進行離心處理。（9）改善護理人員的態度、強化相關規章制度流程、進行專科知識護理培訓。（10）對不合格的與嚴重溶血標本進行登記并退回重抽。（11）護士嚴格按照操作標準進行規范的穿刺留置針和采血操作，血液標本的采集依次以無抗凝劑管（干燥管）、肝素抗凝管（肝素管）、EDTA抗凝管（EDTA管）為順序進行操作;本次研究選擇威海潔瑞醫用制品有限公司生產的一次性使用靜脈留置針（規格：24G×19mm/Y-G直型）針進行操作，使用同一廠家生產的抗凝劑真空采血管。檢查階段（C階段）：通過專業的培訓要求每一位護理人員詳細熟知PDCA管理措施方法以及管理方案。護士長隨機檢查患兒情況，在每月的護理討論會議中對護理效果以及方案進行討論分析，并對其中出現的問題進行分析。處理計劃（A階段）：依據護理過程中出現的問題，及時對護理方案進行修改，對考察結果較差的護理人員以及出現問題較多的環節在討論會議中進行分析討論，并制定相應的改善方案，并將問題作為下一個重要的監控點，確保循環管理措施的有效性、連續性以及完整性。

1.3 觀察指標及判定標準

1.3.1 比較兩組患兒的溶血率 由兩名有豐富經驗的檢驗科醫生按照本院制定的《檢驗標本采集規范》對采集血液標本質量進行判斷。首先檢驗人員通過肉眼對溶血情況進行觀察判斷，對有爭議的血液標本，對其血紅蛋白含量水平進行測量，超過2%即可判斷為溶血。溶血率=（溶血管數/總管數）×100%。

1.3.2 比較兩組患兒抗凝血標本凝固情況 抗凝標本中有肉眼可見的血凝塊，或檢測結果顯示有標本凝固，經檢驗人員確認為標本凝固。

1.3.3 比較兩組患兒并發癥發生情況 對兩組患兒脫管、堵管、暈針以及其他并發癥發生情況進行比較。

1.3.4 比較兩組患兒與家屬的護理滿意度 選擇本科制定的《患者滿意度調查表》對兩組患兒與家屬的護理滿意度進行測評，主要包括采血時間、護士采血技術、采血相關知識宣教、患者配合程度4個方面。總分100分，得分≥90分為滿意，得分70～89分為基本滿意，得分<70分為不滿意。總滿意=（滿意例數+基本滿意例數）/總例數×100%。

1.4 統計學處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒的一般資料比較 對照組25例，男13例，女12例;年齡5～14歲，平均（10.98±2.16）歲;穿刺部位：25例患兒均為手背靜脈穿刺，留置針型號均為24G。觀察組25例，男14例，女11例;年齡4～13歲，平均（10.37±2.54）歲;穿刺部位：25例患兒均為手背靜脈穿刺，留置針型號均為24G。兩組患兒的一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患兒的溶血率比較 研究組患兒總溶血率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組患兒抗凝血標本凝固情況比較 研究組患兒的總體凝固率明顯低于對照組患兒，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組患兒的并發癥發生情況比較 研究組患兒并發癥發生率明顯低于對照組患兒，差異有統計學意義（字2=4.500 0，P=0.033 9），見表3。

2.5 兩組患兒與家屬護理滿意情況比較 研究組患兒與家屬的護理滿意度明顯高于對照組，差異有統計學意義（字2=4.347 8，P=0.037 1），見表4。

3 討論

PDCA管理循環措施具體指的是按照Plan（計劃）、Do（執行），Check（檢查）、Action（處理）四個概念不同卻又相互有著密切聯系的階段質量管理模式[6-7]。PDCA管理循環措施是休哈特博士外國質量管理專家提出由戴明采納、宣傳，獲得普及的管理方案[8]。近年來，PDCA管理循環措施在臨床上逐漸被使用，整個醫院可以被視為一個大的PDCA循環，而護理則屬于一個PDCA循環的中心，循環從大到小直至把職責落實到每一個醫護人員[9-11]。周而復始的循環在不停地進行，而每進行一次循環就要推動護理質量進行總結，以達到提高護理質量的目的。傳統的護理方法由于具體流程細化度欠佳，醫護人員間缺乏溝通，在交接工作的過程中容易出現漏洞等均會對護理的質量產生影響導致質量大幅度降低[12-14]。PDCA循環法遵循全員參與、持續改進的原則，PDCA循環法是目前一種最為基本的管理方法[15]。PDCA循環管理模式通過落實對各個小循環環節的管理，提高護理人員的責任感，從而可以有效地降低血標本溶血率[16-17]。重視標本采集過程中反饋意見的處理，實現有效降低標本溶血率是護理的關鍵，血液標本的采集、送檢質量持續得到改進，有效降低溶血標本的水平，是一個需要持續改進追蹤的過程。在首次PDCA管理循環管理已取得的成果后，提出操作過程中面臨的新問題，進而轉入到下一個PDCA循環中，保持結果的及時、真實、準確、有效，確保血液標本采集的準確性、及時性、規范性。

標本溶血是在兒科臨床工作中一個常見且不容忽視的難題。造成兒科血液標本合格率不高的原因有以下幾點，（1）操作過程的不規范與管理制度的不完善，出現了指導以及監督不到位的情況;（2）護理人員的責任心不強，對溶血風險評估的重視度不夠;（3）操作過程中對細節把控不足，對容易受壓迫影響的處理不細致，交班時未及時說明操作中患兒出現的問題[18-20]。通過調查分析，及時有針對性地采取應對的策略，降低兒科標本的溶血率，可以獲得較為顯著的效果。降低溶血發生率能夠為臨床血標本檢驗提供較高準確性的檢查結果，是一份較為有力的保障。本次研究結果顯示，PDCA循環管理模式管理的患兒的總溶血率均明顯低于常規護理方法管理的患兒（P<0.05），總體凝固率明顯低于常規護理方法管理的患兒（P<0.05），患兒并發癥發生率明顯低于常規護理方法管理的患兒（P<0.05），患兒與家屬的護理滿意度明顯高于常規護理方法管理的患兒（P<0.05）。由此可知，PDCA管理循環措施能夠有效控制留置針聯合采血器采血溶血率，這可能與PDCA管理循環措施是在全面質量管理基礎上發展起來的一種新的更注重過程管理和環節質量控制的質量管理模式有關。PDCA管理循環措施能夠有效提高操作者的操作規范性，提高工作人員的責任心與對溶血風險的重視，把控操作過程中的多種細節，有效提高血液檢查結果的準確性。

綜上所述，PDCA循環管理模式能夠有效降低兒童矮小癥精氨酸激發試驗留置針采血溶血的發生率，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2020-05-25） （本文編輯：姬思雨）