剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)失敗的影響因素研究

尤海英 劉銀春 郭曉燕 張曉萍

【摘要】 目的：探究剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)失敗的影響因素。方法：選取2016年1月-2019年6月本院收治的500例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)孕婦的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)陰道試產(chǎn)成功與失敗的結(jié)局，比較入組患者的年齡、孕周、胎兒體重、陰道試產(chǎn)史、孕前體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、入院時(shí)宮頸Bishop評(píng)分子宮下段厚度，分析可能影響陰道試產(chǎn)失敗的危險(xiǎn)因素。結(jié)果：在500例孕婦中，有395例陰道試產(chǎn)成功（占79.0%），105例試產(chǎn)失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。兩組年齡、孕周、胎兒體重、陰道試產(chǎn)史、孕前體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、入院時(shí)宮頸Bishop評(píng)分的比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），子宮下段肌層厚度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。經(jīng)多因素logistic回歸分析，產(chǎn)婦的年齡、孕前BMI、胎兒體重、陰道試產(chǎn)史及入院時(shí)宮頸Bishop評(píng)分均是影響陰道試產(chǎn)失敗的獨(dú)立影響因素（P<0.05）。結(jié)論：影響剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩失敗的因素較多，產(chǎn)前可根據(jù)相關(guān)影響因素及產(chǎn)婦的身體狀況進(jìn)行全面評(píng)估，指導(dǎo)其正確選擇分娩方式。

【關(guān)鍵詞】 瘢痕子宮 陰道試產(chǎn) 宮頸Bishop評(píng)分

Study on the Influencing Factors on the Failure of Vaginal Trial Delivery of Scar Uterus Pregnancy after Cesarean Section/YOU Haiying， LIU Yinchun， GUO Xiaoyan， ZHANG Xiaoping. //Medical Innovation of China， 2021， 18（01）： -171

[Abstract] Objective： To study the influencing factors of the failure of vaginal trial delivery after cesarean section in scarred uterus pregnancy. Method： A total of 500 re-pregnant women undergoing vaginal trial delivery after cesarean section treated in our hospital from January 2016 to June 2019 were conducted on the clinical data of retrospective analysis. According to the successful and failed outcomes of vaginal trial， the enrolled patients of differences age， gestational week， fetal weight， history of vaginal trial delivery， pre-pregnancy body mass index （BMI）， cervical Bishop score on admission and thickness on the inferior segment of the uterus were compared， the risk factors that may influence the failure of vaginal trial delivery. Result： Among the 500 pregnant women， 395 （79.0%） were successful in vaginal trial delivery， 105 were unsuccessful in cesarean section delivery. There were statistically significant differences between the two groups in age， gestational week， fetal weight， history of vaginal trial delivery， pre-pregnancy body mass index （BMI）， and cervical Bishop score on admission （P<0.05）， while there was no statistically significant difference in the thickness of the inferior segment of the uterus （P>0.05）. According to multivariate logistic regression analysis， age， pre-pregnancy BMI， fetal weight， history of vaginal trial delivery and Bishop score at admission were independent factors influencing the failure of vaginal trial delivery （P<0.05）. Conclusion： There are many factors that affect the failure of the second pregnancy after cesarean section in vaginal delivery， prenatal evaluation can be conducted according to the relevant factors and maternal physical conditions to guide the correct choice of delivery.

[Key words] Scarred uterus Vaginal trial delivery Cervical Bishop score

First-authors address： Qingyuan Womens and Childrens Hospital， Qingyuan 511500， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.01.041

隨著2016年我國(guó)二孩政策全面開(kāi)放，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的比例和數(shù)量隨之增加，剖宮產(chǎn)后再次妊娠分娩方式的選擇在國(guó)內(nèi)外得到廣泛關(guān)注。研究顯示，與選擇性重復(fù)剖宮產(chǎn)（planned repeat cesarean delivery，PRCD）分娩相比，剖宮產(chǎn)后陰道分娩（vaginal birth after cesarean section，VBAC）的并發(fā)癥相對(duì)較少，而陰道試產(chǎn)失敗后剖宮產(chǎn)的并發(fā)癥相對(duì)增加[1]。由此可見(jiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩的產(chǎn)婦其并發(fā)癥發(fā)生率與陰道試產(chǎn)成功率有關(guān)。而在臨床工作中對(duì)于瘢痕子宮選擇分娩方式存在一定的困難，主要是由于分娩過(guò)程容易受到各種危險(xiǎn)因素的影響，導(dǎo)致陰道試產(chǎn)失敗[2]。所以了解是否存在陰道試產(chǎn)失敗的影響因素，選擇安全生產(chǎn)方式對(duì)保護(hù)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦的安全具有重要作用[3]。本文旨在分析剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)（trial of labor after previous cesarean delivery，TOLAC）的影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月-2019年6月本院產(chǎn)科收治的500例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)孕婦資料進(jìn)行分析。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕周≥36周，均為單胎、頭位，有陰道分娩意愿;②既往1次剖宮產(chǎn)史，且前次剖宮產(chǎn)手術(shù)順利，無(wú)晚期產(chǎn)后出血、產(chǎn)后感染等;③除剖宮產(chǎn)切口外子宮無(wú)其他手術(shù)瘢痕;④不存在前次剖宮產(chǎn)指征并又未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征;⑤距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間≥2年;⑥骨盆檢查無(wú)異常;⑦胎兒體重<4 000 g;⑧孕前B超提示子宮下段肌層連續(xù)、無(wú)缺陷。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①已知前次剖宮產(chǎn)為古典式剖宮產(chǎn)、子宮下段縱切口或“T”形切口或其他子宮切口并發(fā)癥;②超聲檢查胎盤附著于子宮瘢痕處;③不適宜陰道分娩的內(nèi)外科合并癥或產(chǎn)科并發(fā)癥;④已出現(xiàn)先兆子宮破裂或可疑子宮破裂。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 收集2016年1月-2019年6月本科收治的500例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦的臨床資料，包括：年齡、分娩孕周、胎兒體重、陰道試產(chǎn)史、孕前體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、入院時(shí)宮頸Bishop評(píng)分、子宮下段肌層厚度、陰道試產(chǎn)失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)手術(shù)指征及母嬰分娩結(jié)局。其中子宮下段肌層厚度測(cè)量方法：將3.5 MHz腹部超聲探頭垂直于子宮壁，一光標(biāo)定于子宮肌層與膀胱交界處，另一光標(biāo)定于肌層與蛻膜處，測(cè)得兩光標(biāo)之間的距離為子宮下段肌層厚度。按照分娩結(jié)局，將最終經(jīng)陰道分娩者（含陰道助產(chǎn)）設(shè)為成功組，將中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)者設(shè)為失敗組。比較兩組在年齡、分娩孕周、胎兒體重、陰道試產(chǎn)史、孕前BMI、入院時(shí)宮頸Bishop評(píng)分、子宮下段肌層厚度等方面是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，同時(shí)將影響陰道試產(chǎn)失敗并具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的各因素進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，找出影響陰道試產(chǎn)失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn);對(duì)單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量采用多因素logistic回歸分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入組患者分娩結(jié)局 在500例孕婦當(dāng)中，有395例經(jīng)陰道分娩（占比79.0%），其中392例順產(chǎn)，2例產(chǎn)鉗助產(chǎn)，1例胎頭吸引產(chǎn);有105例陰道試產(chǎn)失敗（占比21.0%），因醫(yī)學(xué)指征中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)69例，其中產(chǎn)程異常25例，胎兒窘迫19例，宮縮乏力11例，宮內(nèi)感染5例，羊水Ⅲ度混濁5例，先兆子宮破裂1例，其他3例。非醫(yī)學(xué)指征中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)（產(chǎn)程中產(chǎn)婦及家屬放棄試產(chǎn)）者36例。所有產(chǎn)婦中無(wú)發(fā)生子宮破裂，母兒均無(wú)嚴(yán)重不良結(jié)局。

2.2 影響陰道試產(chǎn)失敗的單因素分析 兩組產(chǎn)婦年齡、孕周、胎兒體重、孕前BMI、入院時(shí)宮頸Bishop評(píng)分、陰道試產(chǎn)史比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組子宮下段肌層厚度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 影響陰道試產(chǎn)失敗的多因素分析 經(jīng)logistic回歸分析顯示，產(chǎn)婦年齡、胎兒體重、陰道試產(chǎn)史、孕前BMI均為影響陰道試產(chǎn)失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），入院時(shí)宮頸Bishop評(píng)分為陰道試產(chǎn)失敗的保護(hù)因素（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

剖宮產(chǎn)是解決難產(chǎn)和某些產(chǎn)科合并癥，挽救產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒生命的有效手段。但剖宮產(chǎn)容易引發(fā)各種并發(fā)癥，而經(jīng)陰道分娩更符合生理，宜為主要途徑[4]。目前已有大量研究表明，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)不僅具有較高的可行性，也有較高的安全性[5-6]。申恒春[7]研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮孕婦進(jìn)行陰道試產(chǎn)的成功率可達(dá)80%以上。在本研究中，500例符合陰道試產(chǎn)條件的瘢痕子宮孕婦中有395例經(jīng)陰道試產(chǎn)成功，其比例為79.0%，與其研究結(jié)果相近。據(jù)美國(guó)婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)報(bào)道，子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮陰道試產(chǎn)發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)僅為0.5%～0.9%[8]。在本研究中，有1例因先兆子宮破裂立即行剖宮產(chǎn)終止妊娠，但無(wú)子宮破裂發(fā)生，可能與樣本量的大小有關(guān)。故剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)有較大的臨床應(yīng)用價(jià)值。但值得注意的是，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠在陰道試產(chǎn)中也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，一旦陰道試產(chǎn)失敗，若不及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理，可引起母兒嚴(yán)重不良結(jié)局。

為了進(jìn)一步探討影響瘢痕子宮陰道試產(chǎn)失敗的相關(guān)因素，更好地指導(dǎo)瘢痕子宮孕婦選擇分娩方式。本研究回顧分析了2016年1月-2019年6月收治的395例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)成功及105例陰道試產(chǎn)失敗的孕婦的臨床資料，本次研究結(jié)果顯示，兩組在產(chǎn)婦年齡、孕周、胎兒體重、陰道試產(chǎn)史、孕前BMI、入院時(shí)宮頸Bishop評(píng)分等方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而在子宮下段肌層厚度方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;其中產(chǎn)婦的年齡、孕前BMI、胎兒體重、陰道試產(chǎn)史是影響陰道試產(chǎn)失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。伍紹文等[9]通過(guò)進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)后再次陰道分娩的相關(guān)因素分析發(fā)現(xiàn)：孕婦年齡超過(guò)35歲陰道試產(chǎn)成功率下降。Smith等[10]研究中孕婦的年齡越大，陰道試產(chǎn)失敗率越高。Grobman等[11]在11 856人次的調(diào)查分析中亦發(fā)現(xiàn)，孕婦的年齡與試產(chǎn)成功呈負(fù)相關(guān)。本研究中發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦年齡≥35歲是瘢痕子宮陰道試產(chǎn)失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一（P<0.05），這可能與年齡增大導(dǎo)致機(jī)體可塑性及身體機(jī)能下降有關(guān)。有研究表明，孕前BMI≥25 kg/m2的孕婦盆底脂肪組織相對(duì)較厚，且發(fā)生妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、巨大胎兒、產(chǎn)程異常等風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增加，從而增加了陰道試產(chǎn)的難度[12-13]。本研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦孕前BMI≥25 kg/m2、胎兒體重≥3 500 g也均是瘢痕子宮陰道試產(chǎn)失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），而且研究表明產(chǎn)婦年齡大、身材短小、胎兒體重偏大，其陰道試產(chǎn)信心不足，也是導(dǎo)致非醫(yī)學(xué)指征中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率增加的原因之一。同時(shí)大量的研究表明，良好的宮頸條件及既往陰道分娩史是陰道試產(chǎn)成功的重要因素[14]。本研究結(jié)果顯示，兩組在既往陰道分娩史及入院時(shí)宮頸Bishop評(píng)分方面存在明顯差異，且從影響陰道試產(chǎn)失敗的多因素logistic回歸分析來(lái)看，既往有陰道分娩史為影響陰道試產(chǎn)失敗的主要因素[OR=2.257，95%CI（1.005，5.067），P=0.048]，入院時(shí)宮頸Bishop評(píng)分為陰道試產(chǎn)失敗的保護(hù)因素[OR=0.765，95%CI（0.639，0.916），P=0.003]。而子宮瘢痕厚度對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)失敗的影響存在諸多爭(zhēng)議[1]，且目前對(duì)于子宮下段肌層厚度的最佳測(cè)量方法、陰道試產(chǎn)的最佳臨界值均無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，尚缺乏意義明確（敏感性、特異性強(qiáng)）的界值[15]。2016年中國(guó)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩管理的專家共識(shí)中指出[16]，TOLAC的適應(yīng)證之一為B超檢查提示子宮前壁下段肌層連續(xù)，而并未強(qiáng)調(diào)子宮下段肌層的厚度[17]。在本研究中，兩組在子宮下段肌層厚度方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。陰道分娩史是最為重要的因素，入院時(shí)宮頸成熟度評(píng)分為陰道試產(chǎn)失敗保護(hù)因素，宮頸成熟度評(píng)分越高，陰道試產(chǎn)失敗率越低[17]。通過(guò)評(píng)價(jià)各影響因素，可選擇更合適、更安全的分娩方式，從而減少瘢痕子宮一律剖宮產(chǎn)及盲目陰道試產(chǎn)導(dǎo)致母嬰嚴(yán)重不良結(jié)局[18-19]。但影響分娩結(jié)局的因素眾多，由于樣本量有限，分析結(jié)果可能存在一定的局限性，臨床中也需要產(chǎn)科醫(yī)生結(jié)合產(chǎn)婦情況進(jìn)行綜合評(píng)估[20]。

綜上所述，對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的產(chǎn)婦，只要嚴(yán)格把握適應(yīng)證及禁忌證，符合條件者選擇陰道試產(chǎn)是安全可行的。該研究對(duì)于產(chǎn)科醫(yī)生指導(dǎo)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠者選擇分娩方式具有一定的參考意義。對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠但有陰道試產(chǎn)意愿的孕婦必須做好孕前充分評(píng)估、進(jìn)行規(guī)范的產(chǎn)時(shí)管理，同時(shí)做好相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，可以使產(chǎn)婦順利分娩，保障母嬰安全。

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（收稿日期：2020-04-26） （本文編輯：劉蓉艷）