子宮頸癌篩查中人類乳頭狀病毒檢查及薄層液基細胞學檢查的應用及其臨床意義研究

趙俏猷 鄭藝娟 黎金鳳

【摘要】 目的：探討子宮頸癌篩查中人類乳頭狀病毒（human papillomavirus，HPV）檢查及薄層液基細胞學（thin-cytologic test，TCT）檢查的應用及其臨床意義。方法：選取2019年1-12月在本院行子宮頸癌篩查的人群2 026例，將HPV檢查和/或TCT檢查結果呈陽性者進一步行陰道鏡下子宮頸活檢，將陰道鏡下子宮頸活檢的病理診斷作為對比金標準。觀察陰道鏡的活檢情況，TCT檢查的異常情況及其跟陰道鏡活檢結果相比的檢查情況。HPV檢查的異常情況及其跟陰道鏡活檢結果相比的檢查情況，與病理檢查結果相比HPV檢查跟TCT檢查的符合率。結果：2 026例篩查患者當中對TCT檢查和/或HPV檢查結果呈陽性的412例患者實施進一步的陰道鏡活檢，并常規進行病理檢查，將病理檢查作為對比金標準。412例患者的最終病理診斷結果為：正常（包括鱗狀上皮化生及慢性宮頸炎）74例，CINⅠ 122例，CINⅡ 96例，CINⅢ 100例，子宮頸浸潤癌20例。所有2 026例篩查患者中共檢查出TCT異常涂片376例（18.6%），其中ASCUS 226例（11.2%），LSIL 76例（3.8%），HSIL 68例（3.3%），SCC 6例（0.3%）。所有2 026例篩查患者中HPV感染者410例（20.2%），其中CINⅠ 90例（22.0%），CINⅡ 84例（20.5%），CINⅢ 90例（22.0%），宮頸浸潤癌18例（4.3%），正常者128例（31.2%）。HPV檢查的檢出比率顯著比TCT檢查高，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：臨床中進行子宮頸癌篩查的過程中應用HPV檢查，相比TCT檢查，可顯著提高對宮頸癌及癌前病變的臨床診斷準確性。

【關鍵詞】 子宮頸癌 病理組織細胞學 TCT檢查

Application of Human Papillomavirus and Thin-cytologic Test in Cervical Cancer Screening and Its Clinical Significance/ZHAO Qiaoyou， ZHENG Yijuan， LI Jinfeng. //Medical Innovation of China， 2021， 18（01）： -155

[Abstract] Objective： To investigate the application of human papillomavirus （HPV） and thin-cytologic test （TCT） in cervical cancer screening and its clinical significance. Method： A total of 2 026 patients who were screened for cervical cancer in our hospital from January to December 2019 were selected. Those who tested positive for HPV and / or TCT were further colposcopically treated with cervical biopsy. The pathological diagnosis of cervical biopsy was used as the comparative gold standard. The colposcopy biopsy， the abnormalities of TCT examination and its comparison with the results of colposcopy biopsy， abnormalities of HPV examination and its comparison with colposcopy biopsy results were observed. The results of pathological examination， the coincidence rate of HPV examination and TCT examination were compared. Result： Among 2 026 screening patients， 412 patients who tested positive for TCT and / or HPV were given further colposcopy biopsy， and routine pathological examination was performed， pathological examination was used as the comparison gold standard. The final pathological diagnosis of 412 patients： normal （including squamous metaplasia and chronic cervicitis） of 74 cases， CINⅠ of 122 cases， CINⅡ of 96 cases， CINⅢ of 100 cases， cervical invasive carcinoma of 20 cases. Among all 2 026 screening patients， a total of TCT abnormal smears were detected 376 cases （18.6%）， Among them， ASCUS of 226 cases （11.2%）， LSIL of 76 cases （3.8%）， HSIL of 68 cases （3.3%）， and SCC of 6 cases （0.3%）. Among 2026 patients， HPV testing revealed 410 cases （20.2%） HPV infections. Among 410 cases of HPV infection， CINⅠ of 90 cases （22.0%）， CINⅡ of 84 cases （20.5%）， CINⅢ of 90 cases （22.0%）， Invasive cervical cancer of 18 cases （4.3%）， and normal cases of 128 cases （31.2%）. The detection rate of HPV was significantly higher than that of TCT （P<0.05）. Conclusion： The use of HPV during cervical cancer screening in clinical practice can significantly improve the accuracy of clinical diagnosis of cervical cancer and precancerous lesions compared with TCT.

[Key words] Cervical cancer Histopathology TCT detection

First-authors address： Maternal and Child Health Hospital of Dianbai District in Maoming City， Maoming 525400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.01.037

隨著社會的不斷發展，女性群體患有子宮頸癌的相關因素越來越多，且來自各個不同方面，使得臨床中子宮頸癌的發病比率顯著升高，而最常見的一種誘發子宮頸癌因素就是感染高危型人乳頭狀瘤病毒（papillomavirus，HPV）[1]。醫學臨床中將高危型HPV分為兩種不同的類型，臨床中檢測高危型HPV型能夠更進一步地對疾病演變情況進行明確診斷，同時還可以更好的評估患者預后[2]。HPV在人類周圍的生活緩解但中普遍存在，具有高度的特異性及組織性，假如機體感染HPV會導致人體細胞發生一定程度的變化，最常見的比如細胞會出現不正常的增殖，進而導致子宮頸發生感染[3]。近幾年以來，薄層液基細胞學（thin-cytologic test，TCT）檢查及HPV檢查在臨床中得到廣泛的關注及應用，這兩種檢查方式能夠顯著提高臨床中的子宮頸病變檢出比率。TCT檢查是FDA在1996年批準應用的一種改良細胞學制片檢查方式，其能夠顯著提高子宮頸病灶的檢出比率，降低假陰性率的發生。研究指出，這一檢查技術能夠將涂片內的雜質清除干凈，并直接的將其制作為薄層涂片，使得被檢細胞能夠更為集中，背景也更加清晰，更易觀察閱片，從而使得診斷準確性得到顯著提高[4]。選取2019年1-12月在本院行子宮頸癌篩查的人群

2 026例，將HPV檢查和/或TCT檢查結果呈陽性者進一步行陰道鏡下子宮頸活檢，將陰道鏡下子宮頸活檢的病理診斷作為對比金標準，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1-12月在本院行子宮頸癌篩查的人群2 026例，將HPV檢查和/或TCT檢查結果呈陽性者進一步行陰道鏡下子宮頸活檢，將陰道鏡下子宮頸活檢的病理診斷作為對比金標準。納入標準：（1）均在本院接受子宮頸癌篩查者;（2）年齡范圍：35～64歲;（3）均在本院完成后續檢查者。排除標準：（1）合并已知的其他腫瘤者。（2）不愿配合進行研究者。（3）合并其他系統相關并發癥者。所有2 026例子宮頸癌篩查者，年齡35～64歲，平均（48.6±2.6）歲;均有性生活史，且臨床體征及癥狀各不相同;患者主訴為白帶出現異常、接觸性出血、外陰瘙癢等;患者婦科檢查結果主要為子宮頸糜爛，有的患者甚至子宮頸十分光滑。所有患者均知情研究，并且簽署同意書，本研究獲取倫理委員會核準及許可。

1.2 方法

1.2.1 TCT檢查 于患者進行檢查前3 d，確認患者沒有在陰道內上藥、沖洗陰道且進行性生活等相關行為，同時排除陰道發生感染。使用窺器充分暴露子宮頸，消毒棉簽將宮口的分泌物擦凈，取TCT專用刷放置到患者的子宮頸管當中，順著同一方向進行5圈的旋轉，將刷子取出并放入到規定的保管容器當中，進行反復約10次的洗涮。蓋緊瓶蓋，在容器外標記好患者編號及名字，送檢。使用全自動細胞檢測儀檢查，并將樣本進行分散、過濾，降低炎癥組織、黏液及血液的殘跡。由專業醫師使用顯微鏡進行觀察及診斷。診斷標準：意義不明的不典型鱗狀細胞（ASCUS）;輕度非典型增生（LSIL）：Ⅰ級子宮頸上皮內瘤樣病變;中度非典型增生（HSIL）：CINⅡ或者Ⅱ級子宮頸上皮內瘤樣病變;重度非典型增生：CINⅢ或子宮頸上皮內瘤樣病變Ⅲ級;鱗狀細胞癌（SCC）[5]。本次研究中的TCT檢查陽性指的是至少為ASCUS以上。

1.2.2 HPV檢查 于患者進行檢查之前3 d，確認患者沒有在陰道內上藥、沖洗陰道且進行性生活等相關行為，同時排除陰道發生感染。假如患者陰道合并感染，一定要先給患者進行治療干預。使用窺器充分暴露子宮頸，消毒棉簽將宮口的分泌物擦凈，將HPV檢查專用的取樣器插入到子宮頸管中，進行同一方向旋轉5周，將取樣器慢慢取出之后，放入到專門的保管瓶當中，蓋緊瓶蓋，在容器外標記好患者編號及名字，送檢。結果分析：使用分析軟件或者肉眼觀察，對檢測結果進行判斷。陽性：標本當中能夠的清晰看見藍紫色的圓點;感染單一HPV亞型：陽性一個圓點;感染多種HPV亞型：陽性兩個及兩個圓點。

1.2.3 陰道鏡脫落細胞學檢查 陰道鏡檢查主要是通過強光源的照射將子宮頸陰道位置的表皮組織進行10～40倍的放大，直接觀察平常肉眼難以看到的病變，進而對異常病灶的存在情況進行判斷，并對其嚴重程度進行評估，從而使得確診率顯著提高。然后在陰道鏡的輔助之下，選取最嚴重的異常病灶位置，進行取材。主要步驟包括：第一，進行陰道鏡檢查之前行常規婦科臨床檢查，行陰道鏡檢查前24 h指導患者禁止對陰道進行沖洗、性生活。第二，呈膀胱截石位，取陰道窺器使得子宮頸陰道位置充分暴露，然后使用棉球將子宮頸分泌物擦除干凈。第三，打開陰道鏡的照明，將物鏡進行調整，跟被檢位置保持同一水平之上，對焦距進行調整直至物象十分清晰，使用白光10倍鏡對子宮頸血管、顏色及外形進行觀察。第四，使用醋酸棉球（3%）對子宮頸陰道進行輕微的擦拭，將上皮擦凈并讓其發生腫脹，從而可以更加清楚地對病變進行觀察，正常的鱗狀上皮內蛋白質含少量，中層細胞蛋白質及表層細胞蛋白質在細胞膜及細胞核當中集中存在;上皮內癌或者不典型增生的時候，上皮細胞膜、細胞核及細胞質都含有比較高水平的蛋白質，蛋白質通過醋酸的涂擦之后會發生凝固，上皮位置出現變白，在可疑病變位置進行組織取材并常規送檢。

1.3 觀察指標 觀察陰道鏡的活檢情況，TCT檢查的異常情況及其跟陰道鏡活檢結果相比的檢查情況，HPV檢查的異常情況及其跟陰道鏡活檢結果相比的檢查情況，與病理檢查結果相比HPV檢查跟TCT檢查的符合率。

1.4 病理學診斷標準 依據累及上皮的范圍及異型程度分成3個不同的等級：輕度、中度及重度。CINⅠ：即輕度不典型增生，主要表現為細胞發生異型性的輕度異常增生，且僅在上皮層下的1/3位置，中表層中的細胞未發生異常。CINⅡ：即中度不典型增生，主要表現為細胞發生明顯的異型性改變，發生異常增生的細胞僅在上皮層下的2/3位置，沒有累及全層細胞。CINⅢ：即重度不典型增生及原位癌，主要表現為細胞發生顯著的異型性，發生異常增生的細胞在上皮細胞當中占比超過2/3，甚至浸潤全層細胞[6]。子宮頸癌基本的特點為：僅限于在上皮內出現癌細胞，且基底膜比較完整，沒有出現間質浸潤。病理方面的特征主要為：（1）細胞的排列無極性、十分紊亂;（2）細胞核較大，且核漿的比例顯著增加;（3）染色深淺各異，核異形大;（4）多見異常性的核分裂，在各層上皮當中都能夠發現。

1.5 統計學處理 使用SPSS 22.0統計軟件進行分析，計量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察陰道鏡的活檢情況 2 026例篩查患者當中對TCT檢查和/或HPV檢查結果呈陽性的412例患者實施進一步的陰道鏡活檢，并常規進行病理檢查，將病理檢查作為對比金標準。412例患者的最終病理診斷結果為：正常（包括鱗狀上皮化生及慢性子宮頸炎）74例，CINⅠ為122例，CINⅡ為96例，CINⅢ為100例，子宮頸浸潤癌20例。

2.2 TCT檢查的異常情況及其跟陰道鏡活檢結果相比的檢查情況

2.2.1 異常情況 所有2 026例篩查患者當中，一共檢查出TCT異常涂片376例（18.6%），其中ASCUS為226例（11.2%），LSIL為76例（3.8%），HSIL為68例（3.3%），SCC為6例（0.3%）。

2.2.2 TCT檢查異常跟陰道鏡活結果相比 TCT檢查結果異常的376例患者當中，伴隨活檢病理級別的逐步升高，TCT檢查陽性比率未出現顯著升高。TCT檢查結果異常的病理檢查結果中，ASCUS占比最大，絕大部分的病理檢查結果為慢性子宮頸炎或正常。見表1。

2.3 HPV檢查的異常情況及其跟陰道鏡活檢結果相比的檢查情況 所有2 026例篩查患者中，HPV檢測結果提示，HPV感染者410例（20.2%），其中CINⅠ為90例（22.0%），CINⅡ為84例（20.5%），CINⅢ為90例（22.0%），子宮頸浸潤癌為18例（4.3%），正常者為128例（31.2%）。將HPV感染陽性者進行分類，分為低危型及高危型，再跟子宮頸活檢結果相比，主要針對CIN和子宮頸浸潤癌進行研究對比。高危型HPV感染的陽性率隨著病理級別的持續升高呈現上升的趨勢，低危型HPV感染主要集中在CINⅠ及CINⅡ當中。見表2。

2.4 HPV、TCT檢查與病理檢查結果符合情況比較 HPV檢查的檢出比率顯著比TCT檢查高，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

子宮頸癌是臨床中常見且高發的一種女性惡性腫瘤，子宮頸癌在所有的女性腫瘤當中位居第一[7]。近幾年來伴隨著臨床中子宮頸癌發病比率的不算升高，其開始表現出逐漸年輕化的趨勢，據世衛組織的最新統計資料顯示，每年臨床中的新發子宮頸癌病例在13萬左右;相關流行病學數據及資料顯示，子宮頸癌跟HPV之間關系明確，并指出約99%的子宮頸癌患者當中都感染HPV[8]。依據國際癌癥研究（IARC）機構的相關研究指出，世衛組織已經將HPV高危分型，如HPV16型及HPV18型等作為人類致癌的主要因素[9]。近幾年以來，伴隨臨床不斷深入的腫瘤分子生物學相關研究，檢測循環學游離DNA以及相關生物學指標都十分有可能成為臨床但中對腫瘤進行早期確診、病情評估、預后評估等提供微創、無創、特異、方便及快捷的分子生物學方面的檢測方式[10]。子宮頸癌的整個發生及發展過程是從上皮內瘤樣出現病變開始，直至早期浸潤癌，最后成為浸潤癌的緩慢過程，這一過程是一個由漸變至突變、由量變至質變的過程[11]。這一整個的過程能夠持續很多年，因此，在早期對HPV進行篩查，及時的發現子宮頸癌前病變，能夠盡早發現子宮頸癌早期病變患者，從而使得患者病情得到有效的控制[12]，對臨床中預防、治療及降低子宮頸癌的發生比率都十分有意義。

伴隨著醫療事業的不斷發展，TCT檢查逐漸代替了臨床中傳統的巴氏涂片檢查。TCT檢查是對細胞學標本進行采集并制備玻片，這一檢測方式獲得了美國FDA的認證，并被美國病理學會所推薦應用[13]。跟傳統細胞學涂片相比，TCT檢查使得臨床中對CINⅡ、CINⅢ的檢查敏感度得到了顯著的提高。與此同時，跟傳統細胞學涂片相比，TCT檢查顯著提高了標本制作的滿意程度及檢出子宮頸異常的比率。但是在TCT取樣的過程中一定要注意盡可能避開患者的經期，在標本獲取之前的24 h不要在陰道內上藥，不沖洗陰道，不進行性生活，不接受婦科檢查，應用窺器是不使用潤滑劑，潤滑劑會對后期標本的制備產生影響[14]。妊娠期婦女可以取樣，不會對妊娠產生影響，分泌物較多的時候輕輕使用棉簽擦拭，切忌用力擦拭，取材過程中子宮頸如果出現明顯出血就停止取樣，在3個月之內盡量避免重復取樣，避免假陰性[15]。但是這一方法因為受到相關因素如采樣、制片及閱片等的影響，可能會導致發生漏診，使得患者錯失了最佳的干預時機。

HPV通常分為兩個不同型別，低危型、高危型，主要是依據病毒所致的病變會不會發展成為腫瘤而進行劃分的[16]。這部分病毒進入到尚屬正常但已經受損傷的上皮細胞當中，對鱗狀上皮細胞及基地細胞產生感染[17]。HPV感染之后，病毒會在相當長的一段時間當中進行潛伏，而細胞當中持續存在病毒基因組，但是其并不會進行復制，因此也不好破壞受感染的細胞。因此正常的女性機體當中檢測出感染HPV，十分有可能是處于潛伏期[18]。HPV檢查是臨床中對子宮頸癌進行篩查時的一種常用有效方式，尤其是針對CINⅡ、CINⅢ的篩查方面，敏感度較高，可能會成為篩查子宮頸癌的一種主要方式[19]。HPV病毒不能在體外進行培養，其在體內也不能對其進行誘導產生更易檢測的相關免疫反應，所以，不能使用檢測血清學的方式來進行分型及診斷。本次研究結果提示，HPV檢查在CINⅡ、CINⅢ及子宮頸浸潤癌方面的檢出比率顯著比TCT檢查方法高（P<0.05），跟相關研究結果一致[20]。

在子宮頸癌篩查中使用HPV檢查，能夠有效降低子宮頸癌的進展。但是需要注意的是，單純提示HPV檢查陽性時，并不代表發生子宮頸癌，但是發生子宮頸癌的一項必要條件是HPV感染。在2001年，世界癌癥研究中心針對HPV進行總結提出，發生子宮頸癌的必要因素之一為HPV感染，沒有持續性的HPV感染，在3～5年內子宮頸癌的發生率幾乎是零，使用檢測高危型HPV作為臨床中篩查子宮頸癌及追蹤管理是切實可行及有效的。

綜上所述，臨床中進行子宮頸癌篩查的過程中應用HPV檢查，相比TCT檢查，可顯著提高對子宮頸癌及癌前病變的臨床診斷準確性。

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（收稿日期：2020-02-03） （本文編輯：周亞杰）