深圳地區棒狀桿菌感染肉芽腫性小葉性乳腺炎臨床特點分析

元敏 潘志遠 劉峰 羅宏波 謝建彪 唐子峰 姚曉軍

【摘要】 目的：探究深圳地區肉芽腫性小葉性乳腺炎（granulomatous lobular mastitis，GLM）患者的臨床特征及棒狀桿菌感染與GLM發生的關系。方法：選擇2018年1月-2020年1月于本院就診的167例深圳地區GLM患者作為研究對象，所有患者均行菌培養檢測棒狀桿菌情況，根據是否感染棒狀桿菌將其分為感染組（n=47）和非感染組（n=120）。統計棒狀桿菌的分布情況，比較兩組的臨床癥狀和預后情況。結果：入組GLM患者行乳腺磁共振（MRI）檢查，MRI平掃呈T1WI等或低信號，T2WI稍高信號，病灶邊緣不規則;MRI增強掃描時病灶信號-時間曲線為平臺型，動脈期出現明顯強化征象。棒狀桿菌感染組及非感染組腫塊大小、臨床分期、臨床分型比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。治療后棒狀桿菌感染組及未感染組再入院率分別為31.91%（15/47）、11.67%（14/120），差異有統計學意義（P<0.05）。結論：深圳地區棒狀桿菌感染GLM患者臨床分期以膿腫型、急性期為主，更易復發，棒狀桿菌感染可能為GLM發生的病因。

【關鍵詞】 肉芽腫性小葉性乳腺炎 棒狀桿菌 深圳地區

Analysis of Clinical Characteristics of Granulomatous Lobular Mastitis with Corynebacterium Infection in Shenzhen Area/YUAN Min， PAN Zhiyuan， LIU Feng， LUO Hongbo， XIE Jianbiao， TANG Zifeng， YAO Xiaojun. //Medical Innovation of China， 2021， 18（07）： 0-060

[Abstract] Objective： To investigate the clinical characteristics of patients with granulomatous lobular mastitis （GLM） in Shenzhen area and the relationship between Corynebacterium infection and the occurrence of GLM. Method： A total of 167 patients with GLM in Shenzhen， who were treated in our hospital from January 2018 to January 2020 were selected as the research subjects. All patients were cultured to detect the Corynebacterium detection， they were divided into infected group （n=47） and non-infected group （n=120） according to whether they were infected with Corynebacterium. The distribution of Corynebacterium was counted， the clinical symptoms and prognosis of the two groups were compared. Result： Patients enrolled in GLM underwent breast magnetic resonance imaging （MRI） examination， MRI plain scan showed equal or low signal on T1WI， slightly high signal on T2WI， the edge of the lesion was irregular; the signal-time curve of the lesion was platform-type in MRI enhanced scan， there were obvious enhancement signs in the arterial phase. There were statistically significant differences in tumor size， clinical stage and clinical classification between the Corynebacterium infection group and the non-infection group （P<0.05）. After treatment， the readhospital rates of the Corynebacterium infected group and the uninfected group were 31.91% （15/47） and 11.67% （14/120）， respectively， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The clinical stages of patients with GLM and Corynebacterium infection in Shenzhen area mainly are abscess type and in acute phase， they are more likely to relapse， Corynebacterium infection may be the cause of GLM.

[Key words] Granulomatous lobular mastitis Corynebacterium Shenzhen area

First-authors address： Shenzhen Longhua District Central Hospital， Shenzhen 518110， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.07.014

肉芽腫性小葉性乳腺炎（granulomatous lobular mastitis，GLM）是一種局限在乳腺小葉的炎癥性疾病，臨床表現為突發邊界不清晰的腫塊，部分伴有乳頭溢液，繼而發生膿腫、皮膚破潰，可持續不愈或反復發作，影響患者的健康[1]。盡管目前GLM發病率不高，但隨著生活方式的改變，該病發生率有一定比例的增長。GLM臨床表現及影像學表現與乳腺癌類似，極易出現誤診，需依靠組織病理檢查才能確診[2-3]。目前GLM尚缺乏流行病學資料，其病因及發病機制仍尚未明確，在診斷、治療方面存在一定爭議。近年來，隨著對GLM病因的不斷研究，越來越多的證據表明棒狀桿菌感染可能與GLM的發病、臨床表現、預后密切相關，分析棒狀桿菌感染與GLM之間的關系對于GLM的診斷、治療具有一定參考價值[4-6]。本研究以深圳地區收治的167例行細菌培養的GLM患者作為研究對象，分析GLM患者臨床表現、棒狀桿菌感染率、感染與臨床癥狀的關系，探討棒狀桿菌及GLM之間的病因學聯系，旨在為臨床診斷及治療提供一定參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月-2020年1月于本院就診及住院治療的167例深圳地區GLM患者作為研究對象。納入標準：經空心針穿刺活檢、手術病理活檢明確診斷為肉芽腫性乳腺炎;行細菌培養檢查;臨床資料完整。排除標準：合并其他自身免疫性疾病;既往有結核病史;合并嚴重器官器質性病變。根據是否感染棒狀桿菌將其分為感染組（n=47）和非感染組（n=120）。患者均對本研究知情并簽署同意書，本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 （1）資料收集：收集患者一般資料（年齡、哺乳史、乳房外傷史、乳腺炎史、發病至末次哺乳時間），臨床表現、影像學表現等資料。（2）細菌培養及鑒定：采用空心針取患者膿液樣本，將樣本接種于血平板、麥康凱、巧克力培養基，分離致病菌，采用API Coryne鑒定板條及法國生物梅里埃VITEK-MS鑒定儀及其配套實際進行鑒定，采用16s rRNA基因核酸序列進行測序并與NCBI基因庫進行同源比對鑒定。

1.3 觀察指標 入組患者MRI影像學表現;棒狀桿菌分布情況;感染組和非感染組的臨床癥狀比較，包括腫塊大小、病灶位置、病灶疼痛情況、皮膚狀態、乳頭形態、乳頭溢液情況、全身發熱、紅斑、臨床分型和臨床分期;兩組預后情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 入組患者一般資料 167例患者年齡29～44歲，平均（34.11±3.78）歲;哺乳0～4次，中位次數為2次;發病至末次哺乳時間（2.94±0.67）年;既往有乳腺炎史者138例，有乳腺外傷史者18例。所有患者均進行查體及問診，腫塊大小2～10 cm，平均（6.64±1.67）cm;8例病灶位置位于雙側，87例位于左側，72例位于右側;89例主訴疼痛及腫塊癥狀，38例主述先出現疼痛后出現腫塊，38例主述先出現腫塊而后出現疼痛癥狀，另有2例無明顯癥狀;24例皮膚以潮紅為主，28例皮膚僅出現腫脹，97例出現皮膚潮紅及腫脹現象，另有18例無皮膚異常表現;60例乳頭出現凹陷、短小;21例存在乳頭溢液;30例伴有發熱表現;19例出現紅斑現象。

2.2 GLM病原菌檢出情況 167例GLM患者標本中有66例（39.52%）病原菌陽性，其中分離出棒狀桿菌47例（71.21%），以水生棒狀桿菌、微小棒狀桿菌、G群棒桿菌為主。入組病例棒狀桿菌分布情況，見表1;GLM病原菌檢測結果，見圖1。

2.3 入組患者乳腺磁共振檢查結果 MRI平掃呈T1WI等或低信號，T2WI稍高信號，病灶邊緣不規則;MRI增強掃描時病灶信號-時間曲線為平臺型，動脈期出現明顯強化征象。部分病例影像學表現，見圖2。

2.4 棒狀桿菌感染組及非感染組一般資料比較 兩組平均發病年齡、生育次數、發病至末次哺乳時間、乳腺炎史、外傷史等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.5 棒狀桿菌感染組及非感染組患者臨床癥狀比較 棒狀桿菌感染組腫塊大小顯著高于非感染組，入院時膿腫型、急性期比例高于非感染組，棒狀桿菌感染組及非感染組腫塊大小、臨床分期、臨床分型比較，差異均有統計學意義（P<0.05）;兩組病灶位置、病灶疼痛、皮膚狀態、乳頭形態、乳頭溢液、全身發熱、紅斑比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表3。

2.6 棒狀桿菌感染組及非感染組預后情況比較 入組患者均進行治療，治療后棒狀桿菌感染組及未感染組再入院率分別為31.91%（15/47）、11.67%（14/120），差異有統計學意義（字2=15.656，P=0.000）。

3 討論

GLM是一類發病相對較少的特殊乳腺炎癥性疾病，目前其流行病學調查資料仍較為缺乏。本研究對深圳地區167例GLM患者臨床表現及影像學表現進行總結，可為GLM的臨床診斷提供一定數據支持。本組入組病例中患者臨床表現與乳腺癌類似，多以邊界不清、表面不光滑的腫塊為首發癥狀，部分出現皮膚粘連、乳頭凹陷及皮膚形態的改變;病情進展可見膿腫的形成、破潰及細菌感染。在MRI檢查時平掃呈現T1WI低信號、T2WI高信號腫不均勻強化，GLM病灶強化方式與膿腫發展情況相關，部分病例呈現均勻強化可能為病灶仍處于炎癥早期，病變仍較為局限，尚未發展成膿腫;而部分增強掃描呈現不均勻混雜強化并伴有周邊環形強化，主要與乳腺小葉中心非干酪樣壞死及膿腫形成相關。本研究GLM臨床表現與MRI表現與既往研究報道類似[7-8]。

目前GLM的病因仍未闡述清楚，越來越多的研究證實棒狀桿菌是GLM發生的病原菌[9-11]。本研究入組患者中約39.52%患者標本中檢出病原菌，其中71.21%為棒狀桿菌感染。Wang等[12]開展的一項研究對86例明確診斷的GLM患者進行病原菌分析結果顯示病原菌陽性樣本為32例，棒狀桿菌為21例，占比66.79%。王業勝等[13]采用測序技術及平板試驗推測棒狀桿菌為致病菌導致華南地區GLM的概率約為16.7%。本研究與前人研究結果均存在一定差異，分析其原因可能與檢測方式不同及地域差異有關。

目前認為，GLM發病的主要原因為陳舊乳汁淤積在乳腺導管內，乳汁本身可作為免疫細胞原引起細胞介導的免疫反應，另外因外界刺激或感染等因素引起局部超敏反應，引起肉芽腫的形成[14-15]。長時間滯留的乳汁成分脂肪含量較高，而棒狀桿菌本身具有親脂性，當哺乳結束后導管閉合不良或閉合不全，棒狀桿菌極易通過導管進入乳腺小葉，在脂肪成分較高的乳汁成分中定植及生長[16]。棒狀桿菌感染的GLM是否與未感染患者臨床特征存在差異，是否為一種特殊的人群仍值得進一步探討研究。本研究中，與未感染棒狀桿菌的GLM患者比較，棒狀桿菌感染的GLM患者更多地表現為膿腫形成、竇道或瘺管形成，與棒狀桿菌屬引起的其他化膿性疾病理化性質相似[17]，推測棒狀桿菌感染可能為GLM的致病因素之一。本研究比較了棒狀桿菌感染及未感染GLM患者一般資料及臨床特征，結果顯示感染組患者腫塊大小顯著高于非感染組（P<0.05），入院時膿腫型、急性期比例均高于非感染組（P<0.05），提示棒狀桿菌感染的GLM患者一般腫塊較大、病情進展較快，提示通過臨床表現及棒狀桿菌感染情況或可為GLM的診斷及治療提供一定參考。分析棒狀桿菌感染GLM患者病情進展較快的原因，棒狀桿菌細胞膜存在分支菌酸特殊結構，在感染后可刺激機體產生炎癥因子，趨化白細胞加速炎癥損傷[18-19]。另外細胞膜外層特殊結構可調整轉錄毒力因子表達，進一步刺激炎癥反應，加重炎癥腫塊的進展[20]。本研究中棒狀桿菌感染組患者復發再入院率高于未感染患者（P<0.05），提示棒狀桿菌感染患者相比于未感染或其他病原菌感染患者更易復發及難治。棒狀桿菌感染患者治療后較易復發的原因可能為感染患者在入院時病情多處于急性期，可呈現反復發作的特點，復發率較其他遷徙期患者高。另外如上文所述，棒狀桿菌感染病變炎癥范圍較大，深度較深，治療難度較大，治療不徹底極易出現復發。

綜上所述，深圳地區棒狀桿菌感染GLM患者臨床分期以膿腫型、急性期為主，更易復發，棒狀桿菌感染可能為GLM發生的病因。目前較少有研究支持本研究結論，且入組病例較少，棒狀桿菌感染與GLM發生發展的關系仍有待進一步研究證實。

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（收稿日期：2020-12-21） （本文編輯：劉蓉艷）