以提高利用為目的的醫(yī)保檔案管理方式初探
——以三明市醫(yī)療保障基金中心為例

林國余 三明市醫(yī)療保障基金中心

三明市位于福建省中部，是中國綠都，“林深水美人長壽”是三明的特點(diǎn)，是三明的名片，2019年三明人均預(yù)期壽命高于全國平均水平2.82歲，高于全省平均水平 1.19歲。這些成績的取得，有綠水青山自然生態(tài)的作用，也有全民醫(yī)保改革的作用。在全面推進(jìn)醫(yī)保改革的過程中，三明市醫(yī)保中心十分注重醫(yī)保檔案管理，實(shí)施了以提高利用為目的的醫(yī)保檔案管理理念。

一、三明市醫(yī)保檔案利用的現(xiàn)狀及存在的問題

三明市醫(yī)保中心高度重視醫(yī)保檔案的利用工作，本著“以利用為目的做好醫(yī)保檔案工作”的人民情懷，極大地方便參保者的利用，但是檔案的利用與開放程度受硬件與軟件等因素的制約，總是與人民的需求有一定的差距，主要表現(xiàn)在以下幾個方面。

1.各檔案組成單位的管理水平不一，導(dǎo)致短板效應(yīng)。醫(yī)保參與部門有公立醫(yī)院、私立醫(yī)院、藥店和鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因人員、理念、管理軟硬件的不同，導(dǎo)致匯集到醫(yī)保中心形成統(tǒng)一開放的檔案，只以最低的有保障的檔案材料，對外提供利用服務(wù)，以便利用的標(biāo)準(zhǔn)化。2.“保、醫(yī)、患、藥”各參與方對醫(yī)保檔案的需求不一，導(dǎo)致協(xié)調(diào)較難。參保者認(rèn)為要象網(wǎng)購一樣方便，隨時隨地查，患者認(rèn)為所有的醫(yī)療記錄能詳盡查；醫(yī)保、醫(yī)院與藥店等存在經(jīng)費(fèi)不足、人員不夠、設(shè)備不全而無法滿足參保者與患者的需求。3.醫(yī)保歷史檔案與現(xiàn)有管理制度融合難度大。三明市自2001年開展城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險以來，之后出現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。2013年底進(jìn)行“三保”融合，原有各自的醫(yī)保檔案在管理制度、歸類目錄、利用成效也大一相同。4.領(lǐng)導(dǎo)者對醫(yī)保檔案管理的前瞻性不足。領(lǐng)導(dǎo)者對醫(yī)保改革創(chuàng)新投入大量的精力，形成了全國可復(fù)制和推廣的醫(yī)保政策和“三醫(yī)聯(lián)動”的經(jīng)驗(yàn)做法。接待了來自全國各地的學(xué)習(xí)與參觀者，但是對醫(yī)保檔案入深入細(xì)，做持久的慢功，投入的精力與財力不足，難以上檔次、有思路、有實(shí)績。

二、三明市以利用為目的的檔案管理的出路

1.統(tǒng)一各方思想，形成工作合力，推動醫(yī)保檔案提質(zhì)增效的基礎(chǔ)。一是加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，建立強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)班子，配齊檔案管理人員，加強(qiáng)檔案專業(yè)與醫(yī)保業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提升檔案從業(yè)人員的素質(zhì)與水平。二是加強(qiáng)經(jīng)費(fèi)保障，加大檔案基礎(chǔ)設(shè)施的投入，特別是信息化軟硬件的投入，不斷提升信息管理水平。

2.制訂規(guī)范有力的制度，完善各項(xiàng)管理措施與水平是提升醫(yī)保檔案利用的保證。圍繞檔案收集全面為突破，在立卷歸檔、檔案利用、檔案保密、檔案鑒定、檔案銷毀、內(nèi)控制度、人員職責(zé)以及各參與單位的配合與歸檔制度的銜接，做好檔案保管、交接、借閱、利用、移交等全過程，確保各項(xiàng)工作規(guī)范有序，各項(xiàng)工作有章可循。

3.形成以利用為目的的檔案管理流程，提高醫(yī)保檔案服務(wù)社會能力。一是加大對群眾需求的收集，窗口是接觸群眾的第一門戶，也是面對群眾的“第一扇窗”。在辦理保險、報銷等業(yè)務(wù)時，多征求群眾意見，從群眾的點(diǎn)滴需求中，匯集起檔案利用的方向和打開方便群眾的便民之窗，讓群眾在辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)中，不斷感受到檔案利用的方便。二是加強(qiáng)檔案數(shù)據(jù)的編研，通過檔案數(shù)據(jù)的全方位編研，運(yùn)用大數(shù)據(jù)手段，為群眾提供更為豐富的醫(yī)保檔案相關(guān)信息，提升群眾的幸福感。

4.進(jìn)一步完善“e三明”平臺中的“城鄉(xiāng)醫(yī)保繳費(fèi)”系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)“一機(jī)通查”“應(yīng)查盡查”。充分運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)和數(shù)字三明建設(shè)平臺，2019年8月，“e三明”平臺正式上線，是三明人自己的網(wǎng)上公共服務(wù)平臺。通過該平臺，不斷完善三明醫(yī)保檔案信息，讓群眾隨時隨地查醫(yī)保信息。同時，要開通網(wǎng)上辦理平臺，讓群眾在參保登記、信息變更、門特登記、轉(zhuǎn)診審批、異地報銷等業(yè)務(wù)都可以在網(wǎng)上辦理。通過該平臺，可以形成更為及時完善的醫(yī)保檔案，為地方政府及醫(yī)療保障部門醫(yī)保政策的決策服務(wù)，從而促進(jìn)醫(yī)保事業(yè)的健康發(fā)展。

三、三明市醫(yī)保檔案利用取得的實(shí)效

1.醫(yī)保繳費(fèi)年限的確定。因單位變動、人員在不同地域就業(yè)且沒有形成完整的檔案轉(zhuǎn)移關(guān)系，造成參保人員的醫(yī)保繳費(fèi)年限確定困難；在醫(yī)保工作開始前，對已經(jīng)退休的參保人員如何確定視同繳費(fèi)年限；通過查檔，明確醫(yī)保繳費(fèi)年限，方便進(jìn)行因工齡不足而補(bǔ)繳等其他工作的完善。

2.異地人員辦理異地安置。因異地居住人員因病情原因需要更改病種或更改聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院有誤時，需通過查詢醫(yī)保檔案確認(rèn)。

3.參保人員查閱并復(fù)印相關(guān)報銷材料。如有些參保病人需要查詢并復(fù)印相關(guān)報銷材料，進(jìn)行特殊病種登記及其它保險公司二次報銷；有些參保人員還對報銷金額有疑議，醫(yī)保工作人員就需調(diào)閱檔案對其進(jìn)行核實(shí)。

4.對醫(yī)保報銷不正常行為的發(fā)現(xiàn)。通過舉報、稽核，復(fù)查報銷材料，發(fā)現(xiàn)個別患者騙保現(xiàn)象，及時為公安部門提供有利證據(jù)。

5.參保人員繳費(fèi)中斷影響工齡。醫(yī)保工作人員通過查閱參保單位每月人員變動申請表，確認(rèn)是由于單位經(jīng)辦人員的失誤導(dǎo)致的醫(yī)保系統(tǒng)無信息。

三明市醫(yī)保中心實(shí)施以利用為目的的醫(yī)保檔案管理方式，是落實(shí)以“人民為中心”理念的有力實(shí)踐，在長期的實(shí)踐過程中，給參保人員帶來實(shí)實(shí)在在的好處，為人民群眾提供便利服務(wù)。