動態關節松動術結合離心訓練對肱骨外上髁炎的療效觀察

黎維燚，奚陳平，張偉偉，劉陽，劉曉林

肱骨外上髁炎(lateral epicondylitis,LE)為上肢常見的肌肉骨骼疾病之一，常累及優勢側手臂，多發于30～50歲之間[1]。其主要臨床表現為肘關節外側疼痛，可向前臂放射，握拳、腕背伸及前臂旋轉等動作也會出現疼痛。LE是一種退行性或愈合失敗的肌腱反應，其常見特征是橈側腕短伸肌起源處成纖維細胞增多、血管增生和膠原組織紊亂[2]。目前LE常用的治療方法包括非甾體抗炎藥、類固醇藥物注射、運動治療及沖擊波、激光等物理治療，也有使用按摩、針灸等傳統療法[3-4]，但尚未有足夠臨床證據提出最佳療法[5]。動態關節松動術(mobilization with movement，MWM)是由新西蘭物理治療師Brain R Mulligan研究提出的一種治療外上髁炎的手法技術，常用來糾正肘關節的錯誤位置，在肌肉骨骼疾病的治療中得到了廣泛的應用。本研究的目的是在對LE患者進行腕背伸肌群離心訓練的基礎上使用MWM手法治療，觀察其緩解疼痛和改善上肢功能方面的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月～2020年5月期間在我院就診的肱骨外上髁炎患者46例，入選標準：有明確的肱骨外上髁炎病史，且依據2013年中華中醫藥學會骨科學分會修訂后臨床診斷標準確診為肱骨外上髁炎[6]；就診前未進行其他相關治療；病程<12個月；依從性好，能夠積極配合完成治療；均簽署知情同意書。排除標準：合并頸椎病、肩周炎或肘關節外傷患者；合并其他肘關節疾病，如神經卡壓、骨關節嚴重退變、風濕或類風濕關節炎等；進行過手術治療或1個月內進行過注射治療患者；認知功能障礙或嚴重精神方面疾病患者；各種原因無法完成本研究或記錄數據不完整者。剔除與脫落標準：受試期間依從性差，未能按照治療計劃完成治療或額外進行其他相關治療，影響療效評價者；治療期間出現嚴重不良事件或其他情況不能繼續治療者；資料收集不完整、無法客觀評價療效者。采用隨機數字表法將上述患者分為觀察組和對照組，每組23例，研究期間，對照組脫落2例，剔除1例，觀察組脫落3例，故實際研究對象為40例，每組各20例。2組患者一般情況及病程經統計學比較，組間差異無統計學意義，具體見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 對照組采用美國Biodex公司生產的System 4型等速肌力訓練儀對患者腕背伸肌進行離心訓練，具體操作方式如下：將等速訓練儀的動力頭旋轉角度和傾斜角度均調至于0°，讓患者坐于座椅上，把患側前臂放置于支撐平臺上，調節置合適高度，保證腕關節附件旋轉軸與患者腕關節運動軸一致，囑患者掌心向下，握住腕關節附件把手。對患者先進行腕背伸肌無痛峰值肌力的測試，保證5次測試方差小于10%，再將峰值肌力增加30%作為阻力力矩進行訓練。訓練時以角速度60°/s做離心訓練，每組10次，每次5組，組間休息1min。每次訓練前對患者進行無痛峰值肌力的重新評估，每周進行3次。觀察組在每次進行上述離心訓練前進行MWM手法治療，具體操作如下：患者仰臥位，上肢完全置于治療床上，肩內旋，肘關節放松伸直，前臂旋前。治療師一手固定患者肱骨遠端外側面，另一只手通過示指、第一掌骨掌根和虎口分散負荷，置于患者尺骨近端內側面，肱尺關節關節線下方，然后進行垂直于尺骨長軸方向向外進行無痛滑動?；瑒邮窒蛲鈧仁┘拥牧α繛橹委煄熥畲罅α康?/3。治療師囑患者重復進行患側手的抓握活動，并確保在患者放松抓握之前維持尺骨向外側的無痛滑動。每組松動進行10次，共進行5組。

1.3 評定標準 與治療前、治療4周后分別進行療效評估，具體包括：①視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS),使用帶有“0～10”數字的游標卡尺，其中0分表示無痛，10分表示疼痛難以容忍，讓患者根據自身日常生活及工作中產生的平均疼痛程度標出對應的分數。②無痛握力(pain free grip strength, PFG),使用EH101電子握力計，測量時患者上肢自然垂直于體側，肘關節伸直，手握住握把逐漸用力，當出現疼痛時即停止，記錄當時握力數值，重復3次取平均值，每次間隔1min。③患者網球肘分級評定(patient-rated tennis elbow evaluation，PRTEE)[7]，該評定量表由疼痛評分5項，包括休息、重復手臂運動、拎袋子、最輕及最痛時的疼痛分數；功能評分10項，包括使用鑰匙、開瓶蓋、擰毛巾、工作、干家務等進行日常生活時的疼痛分數，所有評估項目每項10分，最終得分由疼痛評分與功能評分的一半相加得到，分數越高代表癥狀越嚴重。

2 結果

治療前2組患者疼痛VAS評分、PFG及PRTEE各項分數組間差異均無統計學意義。治療4周后，2組患者VAS評分、PRTEE疼痛、功能及總分均較治療前明顯降低(均P<0.05)，且觀察組更低于對照組(P<0.05)。治療后，2組PFG評分均明顯高于治療前(均P<0.05)，且觀察組更高于對照組(P<0.05)。見表2。

3 討論

LE在以前被認為是由局部肌腱炎癥導致的，但隨著人們的進一步研究，發現肌腱處很少存在炎性細胞[8]，目前主流學說認為LE其實是一種肌腱的退行性變。當反復進行高強度肌腱活動時，肌腱會出現微小的撕裂，從而導致疼痛的產生[8-9]。肌腱又因為疼痛產生的使用不足或應力遮蔽(肌腱的某些部分經常承受低于平常的負荷量)可能會導致肌腱的強度減弱，使其更容易受傷[10]。

表2 2組患者治療前后VAS、PFG及PRTEE評分結果比較

離心訓練是肌腱損傷康復過程中最常使用的訓練方法，已被證明對肌腱結構和疼痛都有積極影響，主要包括新生血管血流的減少和肌腱膠原合成的增加。Alfredson[11]最初假設離心運動可能會使肌腱產生新陳代謝的變化，從而導致痛覺的改變，后來在實驗中發現，離心訓練時肌腱中新生血管的血液流動確實會出現暫時中斷的現象。Knobloch等[12]同樣發現，12周的離心訓練減少了肌腱旁異常毛細血管血流45%，但肌腱本身血氧飽和度沒有產生變化，從而使肌腱的微循環水平得到改善，減輕疼痛。Shalabi等[13]使用磁共振成像測量25名慢性跟腱病患者在接受離心訓練前后的肌腱體積和腱內信號，發現離心訓練導致肌腱體積平均減少14%，腱內信號明顯減弱，考慮肌腱內液體含量的減少可能與健康膠原沉積的增加有關。Langberg等[14]發現, 離心訓練可以增加Ⅰ型膠原的合成，同時不改變膠原的降解，使肌腱處的膠原合成率最終得到增加。Ohberg等[15]對慢性跟腱病變患者進行離心訓練后，在超聲下觀察到肌腱厚度明顯較少，肌腱結構恢復正常。肌腱處膠原合成的增加與肌腱結構的正?；?，都會進一步使肌腱-肌肉復合體的剛度增強，從而改善患者的疼痛與功能。另外有研究認為[16]，與向心訓練相比，離心訓練中肌腱加載負荷和卸載負荷的模式及其力的波動，可能為肌腱重塑提供重要的刺激，類似于骨骼對高頻負荷和機械信號的反應，導致骨密度增加。本研究結果提示，對照組患者進行4周離心訓練后，疼痛情況、無痛握力及日常生活活動能力存在明顯改善，與治療前相比差異具有統計學意義。雖然離心運動在大多數學者的研究中被證明對肌腱病的治療中是有效的，但是離心運動積極作用背后的機制，包括它對肌腱組織學、結構和功能的影響，還需要更多的研究。

MWM是目前國內外主要使用的關節松動術之一，其主要理論在于改善關節的微小錯位，恢復關節正?；瑒?，減輕周圍軟組織的緊張狀態，從而緩解疼痛和增加活動度,見效快且安全性高[17]。有研究表明[18]，肱骨外上髁炎患者在進行MWM治療后會產生較好的即時減痛效果及交感神經興奮，這種生理效應與部分脊柱手法產生的效果類似。另外，外上髁疼痛患者在經MWM手法治療后產生非阿片類藥物介導的痛覺減退效應[19]。本研究結果顯示，觀察組患者經4周MWM手法治療和離心訓練后，在VAS評分、無痛握力及PRTEE評分上較治療前均存在顯著差異，且較對照組改善更顯著(P<0.05)，說明MWM結合離心訓練能有效改善患者疼痛和日常生活活動能力，且效果好于單純離心訓練。

綜上所述，MWM結合離心訓練能夠明顯緩解肱骨外上髁炎患者的疼痛，改善抓握力量和日常生活活動能力，是一種較好的臨床治療方法。同時，在本研究中所使用的MWM手法，操作簡便，容易掌握，近期療效滿意，值得臨床推廣使用。但本組研究病例相對較少，隨訪時間相對較短，遠期療效尚需進一步觀察。