脊柱手法治療對(duì)慢性非特異性腰痛的療效觀察

張春佳，王強(qiáng)，孟萍萍，張永祥，王玉陽(yáng)，宮麗麗，羅慧

慢性腰痛是臨床常見疾病，常反復(fù)發(fā)作，病程長(zhǎng)達(dá)12周以上。其中，既無(wú)神經(jīng)根受累也不存在嚴(yán)重潛在疾患的類型稱為慢性非特異性腰痛(Chronic Nonspecific low back pain, CNLBP)。CNLBP在慢性腰痛中所占的比例居高不下，已成為學(xué)者們共同關(guān)注的問(wèn)題。研究表明，80%以上處在不同時(shí)期的成年人都會(huì)經(jīng)歷腰痛[1]，慢性腰痛影響人們的工作、學(xué)習(xí)和生活，嚴(yán)重者可致運(yùn)動(dòng)功能障礙甚至喪失生活自理能力，疾病若得不到及時(shí)診治或診治不當(dāng)，則會(huì)給患者帶來(lái)痛苦和很大的經(jīng)濟(jì)壓力。由于慢性腰痛僅有約15%的患者被診斷出有特定的病因，因此大多數(shù)慢性腰痛患者屬于非特異性腰痛[2]。本研究脊柱手法治療采用4R技術(shù)[3]，該技術(shù)融合了國(guó)際上各種有關(guān)姿勢(shì)矯正的技術(shù)，并加入了關(guān)節(jié)剪切運(yùn)動(dòng)方式。其核心內(nèi)容是：矯正關(guān)節(jié)異常對(duì)線(Resetting joint malalignment, RJM)；矯正異常肌肉功能(Resetting abnormal muscle, RAM)；恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性(Resetting joint stabilization, RJS)；恢復(fù)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)控制(Resetting sensory motor control, RSMC)。該技術(shù)從整體的姿勢(shì)或運(yùn)動(dòng)出發(fā)，通過(guò)對(duì)全身各關(guān)節(jié)中立位置評(píng)估，找到非中立位置的體表標(biāo)志，給予關(guān)節(jié)、肌肉相應(yīng)的手法調(diào)整，在物理治療領(lǐng)域中提供了新的方法與理念，為神經(jīng)康復(fù)及頸肩腰腿痛的治療領(lǐng)域打開了新窗口。本研究探討融合4R技術(shù)的脊柱手法治療對(duì)慢性非特異性腰痛患者的臨床療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院符合標(biāo)準(zhǔn)的慢性非特異性腰痛患者40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腰痛(Low back pain, LBP)聯(lián)邦指南定義的慢性非特異性腰痛診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，主要癥狀為腰部、腰骶部和臀部疼痛及不適，一側(cè)或兩側(cè)下肢(超過(guò)膝關(guān)節(jié))無(wú)疼痛或麻木，無(wú)間歇性跛行；雙下肢運(yùn)動(dòng)感覺(jué)功能正常；病程>3個(gè)月；年齡在18～60歲之間；影像學(xué)檢查無(wú)明顯異常；患者自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)在接受其他治療；X線檢查發(fā)現(xiàn)以下異常：脊椎壓縮性骨折、椎體滑脫、強(qiáng)直性脊柱炎、重度骨質(zhì)疏松；腰椎手術(shù)史；神經(jīng)根型疼痛；對(duì)理療電極片過(guò)敏患者。隨機(jī)將所有受試者分為研究組和對(duì)照組，每組20例。由于患者自身原因，2組患者中各1名自動(dòng)退出本研究。2組患者的性別、年齡、病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)理療方案(中、高頻)治療：采用多功能脈沖調(diào)制中頻電療機(jī)治療20min/次，超短波治療儀(高頻)治療20min/次，根據(jù)患者腰痛部位選擇腰痛處方，每周5次，共2周。研究組給予脊柱手法治療(4R技術(shù))，具體方法如下：通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行全身各部位中立位姿勢(shì)評(píng)估，找到患者處于非中立位置的關(guān)節(jié)或區(qū)域，做如下手法調(diào)整。囑患者仰臥位，判斷雙下肢長(zhǎng)度是否一致；囑患者俯臥位，判斷骶骨位置，從而明確患者骨盆是否處于異常位置。患者處于俯臥位時(shí)對(duì)其脊柱生理彎曲度進(jìn)行檢查，結(jié)合對(duì)骨盆位置的判斷，進(jìn)一步明確患者具體發(fā)生側(cè)彎或旋轉(zhuǎn)的椎體，進(jìn)行手法治療：①矯正關(guān)節(jié)異常對(duì)線—對(duì)發(fā)生側(cè)彎的椎體節(jié)段及骨盆進(jìn)行手法復(fù)位；②矯正異常肌肉功能——對(duì)處于異常位置的椎體復(fù)位后，牽伸相應(yīng)緊張縮短的肌肉，同時(shí)加強(qiáng)拉長(zhǎng)肌肉的力量；③恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性——對(duì)椎體、肌肉進(jìn)行調(diào)整后要求患者保持10s以上的姿勢(shì)調(diào)整，再放松休息10s。按此步驟循環(huán)2～3次；④恢復(fù)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)控制——給予保持調(diào)整后姿勢(shì)的患者相應(yīng)的動(dòng)作干擾，如進(jìn)行單腿站立、仰臥位抱膝訓(xùn)練(僅適用于腰椎前凸患者)，燕飛動(dòng)作(僅適用于腰椎后凸患者)。通過(guò)動(dòng)作干擾訓(xùn)練平衡得以促通、加強(qiáng)相應(yīng)肌肉的本體感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)記憶。每次訓(xùn)練20min，每周2次，共2周。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 2組患者均于治療前、治療后、治療后1個(gè)月、3個(gè)月，進(jìn)行視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale, VAS)、Oswestry功能障礙評(píng)分(The Oswestry Disability Index, ODI)；于治療前、第1次治療后、完成治療后，記錄腰椎前屈度數(shù)；于治療前、完成治療后記錄表面肌電腰背肌伸屈比(flexion-relaxation ratio, FRR)。 ①VAS評(píng)分[4]：0～10分，分值越高，疼痛越重。②ODI[5]：總分為50分，得分越高表示功能障礙越嚴(yán)重；③腰椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度[6]：測(cè)量患者站立位雙腿伸直狀態(tài)下腰椎前屈的度數(shù)，當(dāng)患者彎腰過(guò)程中出現(xiàn)腰痛或感到彎曲困難時(shí)記錄數(shù)值；④FRR[7-8]：2組患者均采用屈曲-放松測(cè)試方案，使用表面肌電儀測(cè)定患者表面肌電值變化，電極片置于患者兩側(cè)豎脊肌(L2/3棘突旁4cm)，兩側(cè)電極片之間相距2cm。測(cè)試前剃去測(cè)試部位毛發(fā)并用75%的酒精去除表面油脂，電極置于肌腹并與肌纖維走行方向平行。囑受試者完成4個(gè)時(shí)相(軀干直立位放松態(tài)、腰椎于矢狀面上由直立位至完全前屈位、腰椎處于最大前屈位保持、腰椎由完全屈曲位回到直立位)的運(yùn)動(dòng)，并記錄第二時(shí)相(腰椎于矢狀面上由直立位至完全前屈位)最大表面肌電均方根值(root mean square, RMS)、第三時(shí)相(腰椎處于最大前屈位保持)平均RMS值。FRR=第二時(shí)相最大RMS值/第三時(shí)相平均RMS值。

2 結(jié)果

2.1 2組患者VAS結(jié)果比較 2組患者治療前VAS組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2組患者治療后、治療后1個(gè)月、3個(gè)月VAS評(píng)分均較治療前明顯降低(均P<0.05)，且各時(shí)間點(diǎn)研究組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(均P<0.05)。見表2。

表2 2組患者VAS評(píng)分比較分，

2.2 2組患者ODI結(jié)果比較 2組患者治療前ODI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，研究組患者ODI評(píng)分明顯低于治療前(P<0.05)，對(duì)照組與治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；研究組患者ODI評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；治療后1個(gè)月、3個(gè)月，2組患者ODI評(píng)分均明顯低于治療前(均P<0.05)，但是組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 2組患者ODI比較分，

2.3 2組患者腰椎前屈度數(shù)比較 2組患者治療前腰椎前屈度數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療第1次后，研究組患者腰椎前屈度數(shù)較治療前及對(duì)照組治療第1次后均明顯提高(均P<0.05)，對(duì)照組與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。完成治療后，2組患者腰椎前屈度數(shù)均較治療前明顯提高(P<0.05)，2組組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

2.4 2組患者表面肌電FRR比較 2組患者治療前FRR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組患者治療后FRR較治療前均明顯提高(均P<0.05)，且研究組更高于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表4 2組患者腰椎前屈度數(shù)比較

表5 2組患者豎脊肌治療前后FRR比較

3 討論

CNLBP的致病原因復(fù)雜，有研究表明NLBP的主要原因可能與脊神經(jīng)干受刺激、肌肉慢性疲勞、小關(guān)節(jié)退變、骶髂關(guān)節(jié)紊亂、心理環(huán)境因素等有關(guān)，但其機(jī)制尚未闡明[9]。脊柱手法治療作為CNLBP較為公認(rèn)的治療手段之一，其療效已獲臨床廣泛認(rèn)可[10]。本研究中研究組采用脊柱手法治療技術(shù)—姿勢(shì)解密技術(shù)[3]，從整體出發(fā)，以全身各關(guān)節(jié)中立位為起點(diǎn)進(jìn)行評(píng)估，找出處于非中立位的體表標(biāo)志，通過(guò)激活肌肉與穩(wěn)定關(guān)節(jié)進(jìn)而恢復(fù)正常神經(jīng)、肌肉調(diào)控。關(guān)節(jié)的正常中立位是構(gòu)成關(guān)節(jié)的骨骼執(zhí)行最大活動(dòng)的最佳位置。整個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)的中間往往是關(guān)節(jié)的中立位置，此時(shí)相應(yīng)關(guān)節(jié)受周圍韌帶及肌肉的支持最少，可以節(jié)省能量消耗。處于該位置的關(guān)節(jié)通過(guò)對(duì)周圍深層肌群的調(diào)動(dòng)使關(guān)節(jié)保持最佳位置，在此狀態(tài)下既能保證關(guān)節(jié)承受壓力最小，又能有效地發(fā)揮功能[11]。

本研究采用的VAS及ODI評(píng)分被廣泛用來(lái)評(píng)價(jià)慢性非特異性腰痛患者疼痛及功能障礙，是相關(guān)研究中較為常用的評(píng)估指標(biāo)，可信度較高。本研究結(jié)果提示，完成治療后、治療后隨訪1個(gè)月及3個(gè)月，2組患者VAS均較治療前降低，且研究組降低更顯著。完成治療后，研究組ODI較治療前降低且低于對(duì)照組，但對(duì)照組ODI較治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。患者治療后隨訪1個(gè)月及3個(gè)月，研究組與對(duì)照組ODI均較治療前降低，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明通過(guò)對(duì)脊柱整體評(píng)估后進(jìn)行相應(yīng)手法調(diào)整后可以加快疼痛癥狀的緩解、日常生活功能恢復(fù)的進(jìn)程，提前解決問(wèn)題，盡早改善患者生活質(zhì)量。第一次手法治療后即刻與治療前腰椎前屈度數(shù)比較，2組組間差異、研究組組內(nèi)差異均顯著，對(duì)照組組內(nèi)無(wú)差異；說(shuō)明本研究中脊柱手法治療，通過(guò)對(duì)患者脊柱中立位的評(píng)估，對(duì)位置異常的小關(guān)節(jié)進(jìn)行調(diào)整。經(jīng)過(guò)手法調(diào)整后紊亂的小關(guān)節(jié)得以糾正，緊張的肌肉得以放松，松弛的肌肉得以加強(qiáng)。患者疼痛感減輕，腰背部肌肉得到相應(yīng)放松，腰椎前屈度明顯增加。全部治療完成后與治療前腰椎前屈度數(shù)比較，2組患者組內(nèi)差異均顯著，組間無(wú)差異。考慮可能與對(duì)照組患者整個(gè)治療過(guò)程中炎癥緩慢消退使腰椎前屈度得以改善有關(guān)。研究組全部完成治療后增加的角度沒(méi)有第1次手法治療后即刻的多，可能是由于整個(gè)治療過(guò)程中患者姿勢(shì)不良導(dǎo)致調(diào)整后的小關(guān)節(jié)未得到相應(yīng)維持及鞏固所致；提示在治療過(guò)程中患者在進(jìn)行手法調(diào)整復(fù)位，感覺(jué)運(yùn)動(dòng)控制及自我姿勢(shì)調(diào)整后，應(yīng)通過(guò)相應(yīng)動(dòng)作及訓(xùn)練以維持，如：針對(duì)腰椎前凸患者可進(jìn)行單腿站立、仰臥位抱膝訓(xùn)練；針對(duì)腰椎后凸患者可進(jìn)行燕飛動(dòng)作訓(xùn)練。通過(guò)動(dòng)作干擾訓(xùn)練維持姿勢(shì)穩(wěn)定和平衡，促通、加強(qiáng)相應(yīng)肌肉的本體感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)記憶。

CNLBP的臨床癥狀主要以疼痛與活動(dòng)受限為主，這在很大程度上導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量下降，甚至對(duì)患者的心理健康造成不良影響[12]。大量研究顯示，絕對(duì)臥床休息對(duì)于慢性非特異性腰痛患者的治療效果不佳，而常規(guī)理療方案雖能有效緩解疼痛，但只能獲得短期療效，缺少中長(zhǎng)期獲益的證據(jù)[13]。CNLBP患者可能存在腰椎節(jié)段的不穩(wěn)定，其可能是腰腹部局部穩(wěn)定肌的功能異常和椎間盤的退變導(dǎo)致的。脊柱的不穩(wěn)定會(huì)導(dǎo)致過(guò)度的組織應(yīng)變并導(dǎo)致疼痛，為了補(bǔ)償被動(dòng)穩(wěn)定的損失，軀干相應(yīng)部位的肌肉發(fā)生主動(dòng)收縮[14]。表面肌電圖檢測(cè)能夠反映患者在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中腰部肌群的動(dòng)態(tài)變化特征，是臨床用于評(píng)價(jià)腰痛患者屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí)腰背部肌肉局部收縮力、耐力的重要手段。屈曲-松弛(flexion-relaxation，F(xiàn)R)現(xiàn)象[15]是軀干處于最大屈曲狀態(tài)時(shí)，通過(guò)sEMG觀察到腰脊旁肌電活動(dòng)處于近似靜止的一種現(xiàn)象。腰痛患者由于腰背部肌肉的疼痛影響相應(yīng)功能，進(jìn)而出現(xiàn)疼痛適應(yīng)性改變，常表現(xiàn)為主動(dòng)活動(dòng)功能不足和屈曲-松弛現(xiàn)象缺如，這表明腰痛患者存在局部肌肉痙攣、核心肌群肌力不足以維持脊柱的穩(wěn)定性。有研究顯示，慢性非特異性腰痛患者豎脊肌有萎縮現(xiàn)象，且結(jié)果表明I型纖維少、II型纖維多。病程越長(zhǎng)，患者的I型纖維所占肌肉面積越小[16-17]。多裂肌是腰椎椎旁肌群中最大、最靠?jī)?nèi)側(cè)的肌群，也是慢性腰痛發(fā)生、發(fā)展及復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素，位置較深的多裂肌受損是腰部肌群功能紊亂的潛在原因[18]。豎脊肌作為牽引脊柱后伸中最重要的肌群，在維持人體站立姿勢(shì)時(shí)起重要作用。兩側(cè)豎脊肌同時(shí)收縮可使脊柱后伸，一側(cè)豎脊肌收縮可使軀干發(fā)生同側(cè)屈曲。豎脊肌能加強(qiáng)椎體之間的連接還能提高脊柱整體的靈活度，是背部肌肉中最易受到傷害的肌群。本研究主要針對(duì)患者屈曲、伸展過(guò)程中的豎脊肌進(jìn)行信號(hào)采集與分析，由于多裂肌位置較深且豎脊肌及其肌腱附著其上，可能造成表面肌電儀所募集的信號(hào)主要來(lái)自于豎脊肌但在功能上表現(xiàn)一致，故本研究?jī)H將患者兩側(cè)豎脊肌FRR納入統(tǒng)計(jì)。

本研究結(jié)果提示，2組患者治療前、后豎脊肌FRR組內(nèi)比較差異有顯著性，2組間比較差異亦有顯著性，且研究組增加更顯著。提示脊柱手法治療通過(guò)松動(dòng)腰椎小關(guān)節(jié)、改善腰椎前屈度，在一定程度上減輕患者因腰椎前屈受限難以維持姿勢(shì)穩(wěn)定而出現(xiàn)的腰部肌肉異常收縮。能夠放松處于完全屈曲狀態(tài)下的腰背部肌群，提高慢性非特異性腰痛患者腰背部肌肉參與主動(dòng)活動(dòng)的機(jī)能，使屈曲-松弛現(xiàn)象得到部分恢復(fù)。

綜上，本研究中研究組能加快疼痛緩解，提前解決問(wèn)題，盡早改善患者日常生活質(zhì)量，明顯改善腰椎活動(dòng)前屈度。以4R技術(shù)為核心的脊柱手法治療技術(shù)通過(guò)調(diào)整紊亂的小關(guān)節(jié)、牽拉緊張的肌肉、矯正異常的姿勢(shì)，放松腰背部肌肉、激活腰背部肌群，參與主動(dòng)活動(dòng)，恢復(fù)屈曲-松弛現(xiàn)象。同時(shí)，結(jié)合手法調(diào)整后相應(yīng)的動(dòng)作訓(xùn)練，能夠進(jìn)一步加強(qiáng)肌肉本體感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)記憶，維持軀體平衡。由于本研究治療周期短、樣本量少，仍需更多設(shè)計(jì)科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、大樣本隨機(jī)對(duì)照研究支持。