全身振動(dòng)療法對(duì)腦卒中后偏癱患者雙下肢本體感覺及平衡功能的影響

魏巍,程凱,楊云

腦卒中又稱腦血管意外(cerebral vascular accident, CVA)，是指驟然發(fā)生的、由腦血管病變引發(fā)的局部腦功能障礙[1]。腦卒中后本體感覺障礙可引起平衡功能障礙、協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)異常，限制患者步行,影響日常獨(dú)立生活能力[2]。全身振動(dòng)( whole body vibration,WBV) 是將一定頻率及振幅的振動(dòng)波施加于肌肉的本體感受器，增強(qiáng)神經(jīng)肌肉功能的一種訓(xùn)練方法。有研究對(duì)全身振動(dòng)療法在常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病的應(yīng)用進(jìn)行薈萃分析發(fā)現(xiàn)[3]，中等級(jí)別的證據(jù)支持全身振動(dòng)療法對(duì)肌力改善的正性作用，但缺少對(duì)本體感覺的直接作用的臨床療效評(píng)價(jià)。因此，本研究旨在觀察全身振動(dòng)療法對(duì)偏癱患者下肢本體感覺及平衡功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象來源于2017年3月～2019年3月期間長(zhǎng)江航運(yùn)總醫(yī)院·武漢腦科醫(yī)院康復(fù)科門診及住院部就診的腦卒中后偏癱患者60例。倫理審查：經(jīng)武漢市長(zhǎng)江航運(yùn)總醫(yī)院倫理審查委員會(huì)審查批準(zhǔn), 批準(zhǔn)號(hào): No. L20170010。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡為40～65歲且為首次發(fā)病；經(jīng)CT或MR確定為大腦單側(cè)損傷且單側(cè)偏癱，符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[18]；病程1～6個(gè)月；站立平衡功能II級(jí)以上，具有10m步行能力；能獨(dú)立站立l0min以上(可以扶持)；患側(cè)下肢Brunnstrom分期為III～V期；視力及矯正視力正常；聽理解正常；患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)CT或MR診斷為小腦損傷或有小腦損傷史者；前庭功能障礙、單側(cè)忽略；嚴(yán)重肝、腎、心肺功能不全，高血壓III級(jí)而未得到有效控制者(收縮壓≥180mmHg，和或舒張壓≥120mmHg),以及植入心臟起搏器者；嚴(yán)重關(guān)節(jié)疼痛和明顯關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；其他嚴(yán)重影響下肢感覺、運(yùn)動(dòng)的疾病，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腰椎間盤突出癥、下肢外傷、糖尿病和其它周圍神經(jīng)病；精神障礙及不能配合治療者。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將60例偏癱患者隨機(jī)分為2組，每組各30例，2組在性別、年齡、病變性質(zhì)、偏癱側(cè)、病程、體重指數(shù)(Body Mass Index，BMI)方面，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。見表1。

1.2 方法 2組均給予常規(guī)治療，研究組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上施予全身振動(dòng)療法；對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上接受假全身振動(dòng)刺激：即受試者站立于關(guān)閉的全身振動(dòng)平臺(tái)上完成和實(shí)驗(yàn)組相同的指定動(dòng)作，但并無振動(dòng)刺激傳入。

1.2.1 常規(guī)治療 ①內(nèi)科疾病常規(guī)藥物治療；②常規(guī)康復(fù)治療：以提高下肢肌力、改善異常肌張力，提高軀干控制力為目的，由同一位康復(fù)治療師采用Bobath技術(shù)治療，并指導(dǎo)患者進(jìn)行平衡杠步行訓(xùn)練。每日1次，每次40 min，每周連續(xù)訓(xùn)練6d，休息1d，連續(xù)訓(xùn)練4周。

1.2.2 全身振動(dòng)療法 使用德國(guó)Soreha公司Galileo Delta A振動(dòng)治療儀。治療前向患者說明儀器使用和訓(xùn)練方法，并要求患者積極配合。患者面對(duì)鏡子，站立于振動(dòng)治療儀平臺(tái)上，身體重心位于中線，雙膝微屈20～30°，雙足中立位，雙手扶持振動(dòng)器前方扶手，骨盆懸吊帶固定。設(shè)置振動(dòng)頻率為30Hz，振幅2mm，每天1次，每次2min×5組，組間體息2min，每周連續(xù)訓(xùn)練6d，休息1d，連續(xù)訓(xùn)練4周。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 2組患者均于治療前及治療4周后評(píng)估：①本體感覺：采用意大利Tecnobody公司Pro-Kin 254P型本體感覺定量測(cè)試系統(tǒng)，選取多軸本體感覺評(píng)估模塊進(jìn)行測(cè)試。設(shè)置傾斜板阻力為“5檔”，圈數(shù)為“5”，受試者取坐位，按規(guī)定要求放擺放肢體位置[19]。開始測(cè)試時(shí)，單側(cè)受測(cè)足按畫面提示控制斜板運(yùn)動(dòng)，以最佳路徑完成軌跡描記。共進(jìn)行3次評(píng)估后，取平均軌跡誤差(average trace error,ATE)和測(cè)試執(zhí)行時(shí)間(test'time execution,TTE)的平均值進(jìn)行分析。ATE是指受測(cè)肢體置于傾斜板上沿各個(gè)方向作環(huán)形連續(xù)運(yùn)動(dòng)時(shí)，監(jiān)測(cè)所描軌跡與理想軌跡間的平均錯(cuò)誤率，因此，ATE數(shù)值越小，本體感覺功能越好；TTE是指肢體完成軌跡所消耗的時(shí)間，因此，TTE越小提示動(dòng)作完成能力越好。②平衡功能:采用Berg平衡量表(Berg Balance Scale, BBS)，含14項(xiàng)與平衡相關(guān)的功能性活動(dòng)，每項(xiàng)評(píng)分0～4分,總分56分，評(píng)分越高，平衡功能越好,<40分, 提示有跌倒的危險(xiǎn)性。③下肢運(yùn)動(dòng)功能：采用簡(jiǎn)化Fugl-Meyer (Fugl-Meyer assessment, FMA) 下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表:從反射活動(dòng)，屈伸肌的共同運(yùn)動(dòng)、分離運(yùn)動(dòng)、協(xié)調(diào)能力及速度等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，共17項(xiàng), 每項(xiàng)評(píng)分0～2分, 總分34分，評(píng)分越高，下肢運(yùn)動(dòng)功能越好。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后ATE和TTE值比較 治療前2組患者健側(cè)和患側(cè)ATE及TTE值組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，研究組健側(cè)和患側(cè)ATE及TTE值均較治療前及對(duì)照組治療后明顯下降(均P<0.05)；對(duì)照組治療前后差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表2。

表1 2組患者一般情況比較

表2 2組患者ATE、TTE治療前后比較

2.2 2組患者治療前后FMA和BBS評(píng)分比較 治療前2組患者FMA和BBS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。治療后，2組患者FMA和BBS評(píng)分均較治療前明顯提高(均P<0.05)，且研究組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。對(duì)照組治療前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 2組患者下肢FMA及BBS評(píng)分治療前后比較分，

3 討論

腦血管病是全球高發(fā)病率、高致殘率的疾病，我國(guó)年發(fā)病率約(110～180)/10萬[3]，大約 75%的患者在運(yùn)動(dòng)無力、感覺異常、平衡功能障礙、步態(tài)障礙、認(rèn)知功能障礙、言語功能障礙和吞咽功能障礙等方面存在不同程度的后遺癥[4]，其感覺異常者中約有47.7%存在本體感覺障礙[5]。目前改善本體感覺的常用方法有神經(jīng)肌肉本體感覺促進(jìn)技術(shù)(proprioceptive neuromuscular facilitation,PNF)[6-7]、關(guān)節(jié)角度回歸[8]、坐站轉(zhuǎn)移[9]、半蹲位平衡[10]等訓(xùn)練方式，引起關(guān)節(jié)負(fù)重，刺激關(guān)節(jié)囊、肌肉、肌腱內(nèi)的本體感覺感受器，增加本體感覺能力。治療過程中，需要一對(duì)一指導(dǎo)，療效受康復(fù)治療師技術(shù)能力限制。

全身振動(dòng)療法做為一種機(jī)械振動(dòng)療法，具有安全、無創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、有效、參數(shù)可調(diào)等優(yōu)點(diǎn)，越來越多的科學(xué)證據(jù)支持WBV作為常規(guī)治療(物理療法和藥物)的輔助手段[11-12]。在WBV操作過程中，患者微屈膝站立于振動(dòng)平臺(tái)上，通過設(shè)定頻率和振幅，進(jìn)行垂直振蕩或水平振蕩運(yùn)動(dòng)，不穩(wěn)定信號(hào)規(guī)律重復(fù)地傳遞到雙下肢肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)囊中，刺激本體感受器-環(huán)層小體和魯菲尼小體，以提高本體感覺，促使機(jī)體獲取和分析外界信號(hào)，增強(qiáng)機(jī)體感知空間位置、肢體移動(dòng)方向和速度能力[13]。這種療法已廣泛用于增強(qiáng)各個(gè)年齡段運(yùn)動(dòng)員、成年人肌肉性能訓(xùn)練及運(yùn)動(dòng)損傷康復(fù)中,但在神經(jīng)系統(tǒng)疾病的康復(fù)中缺少對(duì)本體感覺的應(yīng)用研究，何雯雯等[14]研究顯示W(wǎng)BV對(duì)腦卒中患者膝過伸的治療作用顯著，考慮其療效機(jī)制與本體感覺改善有關(guān)，但未對(duì)本體感覺進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。本研究應(yīng)用Pro-Kin系統(tǒng)中ATE、TTE量化本體感覺功能，發(fā)現(xiàn)腦卒中后偏癱患者經(jīng)全身振動(dòng)療法治療后，雙下肢運(yùn)動(dòng)軌跡誤差均明顯減小，動(dòng)作完成時(shí)間均縮短，一方面考慮與患側(cè)肢體的本體感受器接受重復(fù)振動(dòng)刺激后，增加了本體感覺傳導(dǎo)，加強(qiáng)了患者大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)于肢體遠(yuǎn)端控制，形成了一種正反饋機(jī)制有關(guān)[15]。另一方面，雙下肢同時(shí)站立于振動(dòng)平臺(tái)的方法，使健側(cè)肢體的本體感覺在不穩(wěn)定的平面受到干擾，不斷破壞平衡，提高肢體運(yùn)動(dòng)控制能力，可能會(huì)改變神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)模式[16]。

感覺輸入作為平衡三要素之一，參與維持人體的平衡[17]。有研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者本體感受器受損，接受信息效能差, 傳導(dǎo)速度下降,感覺信息整合障礙[18]，加上軀干控制能力減弱及偏癱側(cè)下肢力量不足,導(dǎo)致平衡功能障礙，降低下肢步行能力。但國(guó)內(nèi)對(duì)平衡和步行能力的訓(xùn)練多以Bobath技術(shù)為主，著重進(jìn)行站立位平衡和下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練[19],對(duì)本體感覺的關(guān)注度較低。

臨床上腦卒中后本體感覺康復(fù)方法常采用本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)，辛玉甫等[20]以刺激關(guān)節(jié)和肌肉本體感受器為目的行PNF技術(shù)，有效提高了腦卒中患者平衡功能。本研究亦發(fā)現(xiàn)，WBV治療后研究組在本體感覺提升的同時(shí)，患者下肢平衡能力及步行能力均得到明顯改善，且與本體感覺改善程度呈正相關(guān)。感覺輸入刺激被認(rèn)為是腦卒中后促進(jìn)皮質(zhì)結(jié)構(gòu)和功能重組最為有效的機(jī)制之一[21]，腦卒中患者本體感覺改善是下肢平衡能力及步行能力提升的重要因素。

本研究應(yīng)用全身振動(dòng)療法對(duì)腦卒中患者雙下肢本體感覺的變化進(jìn)行對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)全身振動(dòng)療法對(duì)雙下肢本體感覺均有改善作用，在治療患側(cè)肢體的同時(shí)，提升健側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)控制能力，是全身振動(dòng)療法的特點(diǎn)。但該方法是否優(yōu)于其他本體感覺促進(jìn)方法如PNF技術(shù)，仍需臨床對(duì)照研究。此次全身振動(dòng)方法用于腦卒中后康復(fù)的最佳物理參數(shù), 如頻率、振幅及治療時(shí)間等, 需要更多、更大樣本量的科學(xué)研究來探索。