腹膜透析患者并發(fā)出口處感染及隧道炎的危險(xiǎn)因素及護(hù)理對(duì)策

曹竹如 彭翠翠 何淑雙 王明麗 李德勤

腹膜透析(PD)是終末期腎病患者最主要的腎臟替代治療方式[1]，是指利用人體腹膜作為半透膜，以腹腔內(nèi)作為交換空間，通過(guò)向其灌注腹透液造成濃度差以實(shí)現(xiàn)與血漿中溶質(zhì)成分和水分進(jìn)行交換，利用彌散和對(duì)流作用達(dá)到清除多余代謝廢物、毒素和水分的目的，以維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[2]。多數(shù)患者在發(fā)病后機(jī)體腎臟功能將無(wú)法完成代謝，PD因其具有易操作、早期存活率高、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小、殘余腎功能影響低等特點(diǎn)在臨床得到廣泛運(yùn)用[3]。與血液透析相較，具有無(wú)需抗凝、血壓控制好、營(yíng)養(yǎng)維持好、與人體自身腎臟功能更加接近以及可靈活調(diào)節(jié)透析間隔時(shí)間的優(yōu)勢(shì)[4]。隨PD技術(shù)的運(yùn)用和發(fā)展，其相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率也日漸上升，以透析管出口處感染和隧道炎等最為常見[5]。出口處感染和隧道炎的發(fā)生不僅增加腹膜炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還可導(dǎo)致患者非計(jì)劃性拔管，甚至終止PD治療，成為PD技術(shù)失敗和患者死亡的主要原因[6]。本研究將我院70例PD患者并發(fā)出口處感染及隧道炎現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，并分析相關(guān)危險(xiǎn)因素，以利于臨床提出預(yù)防和應(yīng)對(duì)措施，做到盡早診斷、盡早治療，以降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的生活質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2019年4月-2020年4月我院收治的PD患者70例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合終末期腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18歲；無(wú)溝通障礙；意識(shí)清楚；無(wú)精神類疾病；對(duì)本研究知情且自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)行血液透析；存在其他惡性腫瘤；存在嚴(yán)重的焦慮、抑郁心理；具有認(rèn)知障礙。其中，男性21例，女性49例；年齡<40歲28例，40～60歲25例，60～80歲17例；婚姻狀況：已婚38例，未婚32例；文化程度，初中及以下27例，高中25例，大專及以上18例。

1.2 方法

1.2.1研究方法 采用自制一般資料調(diào)查問(wèn)卷對(duì)患者進(jìn)行資料收集，包括性別、年齡、家庭年收入、BMI、婚姻狀況、透析時(shí)間、文化程度、高血壓、糖尿病、合并其他感染、醫(yī)保情況、無(wú)菌操作意識(shí)、機(jī)體抵抗力、住院時(shí)間、導(dǎo)管留置時(shí)間、感染發(fā)生季節(jié)、患者感染認(rèn)知水平等。

1.2.2出口處感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]根據(jù)出口處感染的典型表現(xiàn)并排除其他相關(guān)引起感染的全身免疫學(xué)疾病等方可確診。典型的臨床表現(xiàn)為出口處出現(xiàn)少許黃白色膿性分泌物或肉芽組織生長(zhǎng)，伴有或不伴有紅、痛、腫、熱、滲液或流膿等，并為患者取出口處分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)。

1.2.3隧道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]患者皮下隧道觸痛或?qū)Ч軓铰菲つw出現(xiàn)破潰、紅、腫、疼痛等表現(xiàn)，且經(jīng)隧道超聲顯像發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管周圍伴有液性暗區(qū)，并為患者取出口處分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 PD患者并發(fā)出口處感染及隧道炎現(xiàn)狀

結(jié)果顯示，未出現(xiàn)任何感染51例(72.86%)，并發(fā)出口處感染及隧道炎19例(27.14%)。其中并發(fā)出口處感染10例(14.29%)，并發(fā)隧道炎6例(8.57%)，出口處感染合并隧道炎3例(4.29%)。

2.2 PD患者并發(fā)出口處感染及隧道炎影響因素單因素分析，表1

單因素分析結(jié)果顯示，年齡、透析時(shí)間、糖尿病、合并其他感染、無(wú)菌操作意識(shí)、機(jī)體抵抗力、導(dǎo)管留置時(shí)間、感染發(fā)生季節(jié)、患者感染認(rèn)知水平為PD患者并發(fā)出口處感染及隧道炎的相關(guān)影響因素(P<0.05)。

表1 PD患者并發(fā)出口處感染及隧道炎影響因素單因素分析 n(%)

續(xù)表1 PD患者并發(fā)出口處感染及隧道炎影響因素單因素分析 n(%)

2.3 PD患者并發(fā)出口處感染及隧道炎影響因素多因素Logistic回歸分析，表2

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，糖尿病、機(jī)體抵抗力低下、無(wú)菌操作意識(shí)弱、患者感染認(rèn)知水平不足為PD患者并發(fā)出口處感染及隧道炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。

表2 PD患者并發(fā)出口處感染及隧道炎影響因素多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1PD患者并發(fā)出口處感染及隧道炎的現(xiàn)狀分析

終末期腎病主要是指各種慢性腎臟疾病進(jìn)入最終階段時(shí)所出現(xiàn)的臨床綜合征，以代謝性酸中毒、水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)最為常見。患者在患病后腎臟功能將無(wú)法完成代謝，因此PD成為目前患者最主要的治療方式，也是使病情得到有效控制的手段。通過(guò)多次更換PD液，實(shí)現(xiàn)超濾和溶質(zhì)跨腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)，以完成清除代謝廢物和水分的工作，達(dá)到腎臟替代治療的作用。出口處感染和隧道炎統(tǒng)稱為PD的相關(guān)導(dǎo)管感染，屬于PD患者中最多見的并發(fā)癥，是指發(fā)生于PD導(dǎo)管皮下出口或隧道周圍軟組織的感染性炎癥，兩者臨床表現(xiàn)均隱匿，常相伴發(fā)生，發(fā)生率高達(dá)0.256次/患者·年，可表現(xiàn)為紅斑、水腫、隧道觸痛、滲液或流膿等[9]。出口處感染和隧道炎的存在使腹膜炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加2倍，在腹膜炎患者中約有13.43%與皮膚出口處感染及隧道炎有關(guān)。據(jù)報(bào)道[10]，腹膜炎的發(fā)生不僅可加速殘余腎功能的減退、提高腹膜對(duì)小分子溶質(zhì)的通透性，且導(dǎo)致患者出現(xiàn)液體潴留，加重患者全身慢性炎癥反應(yīng)，是PD患者全因死亡及心血管死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示，未發(fā)生任何感染 51例(72.86%)，并發(fā)出口處感染及隧道炎19例(27.14%)。其中，出口處感染10例(14.29%)，隧道炎6例(8.57%)，出口處感染合并隧道炎3例(4.29%)，表明患者的感染率處于較高水平。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員及時(shí)掌握隧道及出口處感染的危險(xiǎn)因素，并制定針對(duì)性的預(yù)防措施，對(duì)降低感染風(fēng)險(xiǎn)，保障患者的治療安全，提高其生存質(zhì)量及預(yù)后具有積極意義。

3.2 PD患者并發(fā)出口處感染及隧道炎的相關(guān)因素分析

本研究結(jié)果顯示，合并糖尿病、機(jī)體抵抗力低下、無(wú)菌操作意識(shí)弱以及患者感染認(rèn)知不足為PD患者并發(fā)出口處感染及隧道炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。即合并糖尿病的患者其發(fā)生出口處感染及隧道炎的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于未合并糖尿病的患者，其原因由于患者長(zhǎng)期處于高糖狀態(tài)更易于細(xì)菌的滋生和繁殖，加之糖尿病患者本身存在代謝紊亂、蛋白質(zhì)減少、血流動(dòng)力學(xué)異常等情況，使白細(xì)胞的趨化和吞噬功能不足，導(dǎo)致機(jī)體的防御能力下降，所以更容易發(fā)生感染[11]。因此，臨床針對(duì)合并糖尿病患者加強(qiáng)對(duì)血糖的管理，盡量控制血糖在達(dá)標(biāo)范圍，以減少感染機(jī)率；而機(jī)體抵抗力較差的患者相對(duì)于抵抗力較高的患者更容易發(fā)生出口處感染及隧道炎。其原因：由于PD治療可加快患者蛋白質(zhì)的缺失，若攝入量不足則可導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良，免疫力低下，從而增加機(jī)體的炎癥反應(yīng)，引起血清白蛋白水平下降，機(jī)體抵抗力降低；而抵抗力越低其體內(nèi)的必須氨基酸量也相對(duì)缺乏，相關(guān)性免疫分子合成與細(xì)胞也相對(duì)較少，從而對(duì)病菌的抵抗能力與免疫能力降低，易合并各種感染。研究發(fā)現(xiàn)[12]，感染認(rèn)知不足的患者其無(wú)菌操作意識(shí)較弱，導(dǎo)致患者個(gè)人衛(wèi)生不到位、遵醫(yī)行為差、自我管理意識(shí)低下等，從而增加細(xì)菌入侵的機(jī)會(huì)，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的感染知識(shí)教育，針對(duì)性講解預(yù)防各種感染的重要性，幫助患者建立良好的衛(wèi)生習(xí)慣等，培養(yǎng)其無(wú)菌意識(shí)，以降低感染發(fā)生率。

綜上所述，PD患者并發(fā)出口處感染及隧道炎的主要影響因素為糖尿病、機(jī)體抵抗力低下、無(wú)菌操作意識(shí)弱、患者感染認(rèn)知水平不足，因此臨床護(hù)理干預(yù)應(yīng)以上述因素為據(jù)，制定針對(duì)性的規(guī)避和預(yù)防措施，盡可能為患者降低感染風(fēng)險(xiǎn)，提升患者的安全意識(shí)，提高患者的生活質(zhì)量。