自體心包主動脈瓣重建手術患者的圍手術期監護效果觀察

蔣人杰，朱海燕，李冠園，廖倩倩，韋艷勤

（南寧市第一人民醫院胸心大血管外科 廣西 南寧 530022）

主動脈瓣膜病變患者臨床首選治療為主動脈瓣置換術，存在較高的并發癥風險，而自體心包主動脈瓣重建手術不僅可以保留組織的生理功能，還能降低不良事件的發生，且容易獲取、無免疫原性。現選取本院2019 年6 月—2020 年6 月收治的30 例自體心包主動脈瓣重建手術患者，觀察其圍手術期監護效果，報道如下。

1.資料及方法

1.1 一般資料

選擇我院2019 年6 月—2020 年6 月間30 例主動脈瓣膜病變患者，均實施自體心包主動脈瓣重建手術，根據手術順序平均分為兩組，對照組男9 例，女6 例，年齡為41 ～74 歲，平均年齡為（59.74±6.21）歲；其中單純主動脈瓣膜關閉不全4 例，主動脈瓣狹窄5 例，狹窄合并關閉不全4 例，其他2 例。觀察組男11 例，女4 例，年齡為43 ～72 歲，平均年齡為（60.32±5.93）歲；其中單純主動脈瓣膜關閉不全6 例，主動脈瓣狹窄3 例，狹窄合并關閉不全5 例，其他1 例。兩組一般資料對比差異無統計學意義（P＞0.05）。

診斷標準：參照ACC/AHA 發布的主動脈瓣病變診斷標準[1]：患者長時間無癥狀，直到瓣口面積≤1.0 cm2時屬于重度狹窄，表現出呼吸困難、心絞痛、昏厥等相關癥狀，在夜間、勞力、端坐呼吸時出現，對患者進行超聲心電圖檢測評估，出現瓣葉增厚、運動受限，瓣口面積指數≤1.1 cm2，最大壓差≥16 mmHg。

納入標準：①患者均符合上述癥狀或存在主動脈瓣反流；②患者簽署知情同意書；③對外科瓣膜置換術存在禁忌癥或高危患者；④心功能評級為Ⅲ～ Ⅳ級。

排除標準：①對本術式存在禁忌癥的患者；②合并重度肝腎功能障礙等疾病患者；③患者依從性較差。

1.2 方法

1.2.1 手術治療

主動脈瓣重建手術操作：患者取仰臥位，進行全麻插管后，于股動脈穿刺皮膚，置入造影導管，于正中開胸切開，取7 cm×7 cm 的自體心包，切開心包表面脂肪組織，應用戊二醛溶液浸泡10 min 的心包膜，同時經主動脈根部及腔靜脈實施插管，建立體外循環，再切開主動脈管壁，觀察病變組織，切除病變主動脈瓣葉；測量瓣葉交界直徑，并根據測量大小制作相應大小的拱形心包片，利用5-0prolene 線分別縫合到對應瓣環，完成三個瓣葉重建，在主動脈壁固定后，觀察瓣葉的對合情況，復溫，再縫合主動脈切口。

1.2.2 圍手術期護理

對照組為常規圍手術期護理，主要內容包括術前給予心理支持及術式健康宣講，術中進行體征監測與協助，術后進行并發癥預防及體征監測等內容。

觀察組加強圍手術期監護，操作方法如下：

（1）術前護理：根據醫囑進行術前強化藥物應用，控制患者的心衰癥狀，增強患者的手術耐受性，并增加患者的心肌能量儲備。同時進行小組研討，提出術中可能出現的突發問題并提出急救預案。患者多為老年患者，容易出現較強烈的應激反應，需要針對患者的心理及生理護理進行系統干預，主動加強患者的認知，講解自體心包主動脈瓣重建手術的相關知識及配合，進行術前積極引導。

（2）術后護理：采用循證護理操作，查找相關科學證據，提出行之有效的優化護理措施，對患者的術后治療、疼痛、康復教育等方面進行全面的護理。對患者的切口感染、引流管進行監測和記錄；由于該術式穿刺點較多，需要加強體位護理，避免壓迫、移動導致創面局部出血或血腫等。并加強對并發癥的防控，該術式的解剖部位較為特殊，可能會影響房室束的正常傳導，需要加強心電護理，降低惡性心律失常事件。

（3）出院指導：護理人員需要將華法林抗凝藥物的用量詳情告知患者病提醒患者進行定期復查。

1.3 觀察指標

觀察兩組的手術指標以及主動瓣膜恢復情況，手術指標主要評估手術時間、ICU 監護天數，觀察手術1 周后主動瓣膜恢復效率，主動瓣膜恢復采用超聲心動圖評估主動瓣膜環血液流速、跨瓣壓的正常恢復。

護理質量評價：參照手術室護理質量評價標準[2]中的評價標準，按照權重轉化為百分制計算，一級指標為結構、過程、終末，二級指標分比為結構（環境設施、知識技能、人員安排、規章制度）4 項指標，總分為27分；過程（手術配合、無菌操作、病情觀察、應急處理、手術記錄、心理護理、生活護理、健康教育、防護措施）9 項指標，總分為40 分；終末（感染監測、護理缺陷結果、墜床率、死亡率、專業知識掌握、滿意度）6 項指標，總分為33 分，以正向評價，分數越高，護理質量越優。

1.4 統計學方法

應用SPSS 22.0 軟件分析，描述計量資料（手術指標、恢復情況、護理質量）用（±s）表示，用t檢驗，P＜0.05為差異統計學意義。

2.結果

2.1 對比兩組的手術指標

觀察組的手術時間、ICU監護天數均明顯少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組的手術指標情況對比（± s）

表1 兩組的手術指標情況對比（± s）

組別 例數 手術時間/min ICU 監護天數/d研究組 15 123.17±18.25 1.07±0.28對照組 15 159.24±21.39 1.59±0.73 t 4.280 2.576 P 0.001 0.046

2.2 對比兩組術前術后主動瓣膜環血液流速、跨瓣壓恢復情況

手術治療1 周后，觀察組的主動瓣膜環血液流速、跨瓣壓恢復明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組主動瓣膜環血液流速、跨瓣壓恢復情況對比（± s）

表2 兩組主動瓣膜環血液流速、跨瓣壓恢復情況對比（± s）

組別 例數 主動瓣膜環血液流速/（cm·s-1） 主動瓣膜跨瓣壓/mmHg術前 術后 術前 術后觀察組 15 413.29±24.63 136.42±10.67 49.34±10.41 12.37±4.62對照組 15 408.64±27.36 152.38±13.24 50.23±10.16 17.54±6.28 t 0.489 3.634 0.237 2.568 P 0.629 0.001 0.813 0.016

2.3 對比兩組圍手術期的護理質量

觀察組的結構、過程、終末護理質量均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組的結構、過程、終末護理質量評分情況（± s）

表3 兩組的結構、過程、終末護理質量評分情況（± s）

組別 例數 結構質量 過程質量 終末質量觀察組 15 24.93±1.57 37.28±2.13 29.87±2.24對照組 15 20.74±1.43 33.47±2.56 25.43±3.15 t 7.642 4.431 4.448 P 0.001 0.001 0.001

3.討論

自體心包主動脈瓣重建術以自體心包作為材料，減少材料替換的排異問題，充分保護主動脈的根部活動功能，術后并不需要進行抗凝操作以及高血栓形成風險，具有較好的成本效益[3]。由于該術式屬于全新的主動脈瓣葉重建手術，國內開展例數較少，護理工作還存在較多問題，需要加強圍手術期管理，掌握護理要點，重點關注患者的心肺功能監護、瓣膜功能情況、血栓并發癥預防及檢測等，提高患者的預后質量[4]。主要注意：以患者為主體，加強護理人員與患者及醫師的溝通，從而了解術式的操作細節、步驟和注意事項，提高手術配合度，同時對患者進行心理、認知干預，提高患者的依從性。術中對手術患者的體征及主動脈瓣進行嚴格檢測，保持患者的心臟功能穩定；術后對患者的并發癥預防和疼痛干預，全流程的優質、標準護理，從而提高整體療效[5]。

本研究結果顯示，觀察組的手術時間、ICU 監護天數均明顯少于對照組，其原因在于加強圍手術期護理管理后，降低患者的負性情緒，提高治療依從性，同時提高護理人員及醫師的配合度，提高手術工作效率，縮短手術時間，降低手術風險，縮短ICU 監護天數。手術治療1 周后，觀察組的主動瓣膜環血液流速、跨瓣壓恢復明顯優于對照組。說明觀察組可以促進患者快速康復正常指標，其原因在于自體心包主動脈瓣重建術屬于新型技術，對于圍手術期護理上還存在細節問題，加強護理后可以配合手術治療，縮短主動瓣膜功能恢復時間。觀察組的結構、過程、終末護理質量均明顯高于對照組。說明加強護理管理后，手術室的護理質量有了明顯提高，可以有效降低患者的不良事件，提高患者滿意度。

綜上所述，在自體心包主動脈瓣重建手術中聯合優質的圍手術期護理，可以提高手術療效。