全麻不同氣道管理方式在主動脈夾層動脈瘤覆膜支架腔內隔絕術的安全性分析

何凌宏，楊義明，梁偉綱，張 媛

（德宏州人民醫院麻醉科 云南 芒市 678400）

主動脈夾層動脈瘤（aortic dissection, AD）中Stanford B 型近年來采用微創覆膜支架血管腔內隔絕術（以下簡稱腔內隔絕術）成為了首選的術式，因其相對于傳統的開胸手術創傷更小、風險降低、成功率高而廣為患者所接受[1]。腔內隔絕術要求患者術中高度配合、且對循環和呼吸管理要求較高，所以麻醉方式以全麻氣管插管為主。而氣管插管在操作過程中應激反應較重，對A D 患者極為不利，因此本文探討使用普通喉罩全麻用于此類手術患者的利弊及風險防范。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2017 年6 月—2020 年4 月的行腔內隔絕術的病例86 例，男性59 例，女性27 例，年齡51 ～84 歲，體重46～77 kg，ASA分級Ⅱ～Ⅲ級。其中合并高血壓78例；排除有嚴重心肺疾病患者。將病例隨機分為兩組，觀察組和對照組各43 例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

觀察組用普通喉罩氣道管理模式；對照組用氣管插管氣道管理模式。入手術室后監測生命體征及有創動脈血壓、CVP 等。全麻誘導依次靜注：右美托咪定0.5 g/kg；舒芬太尼0.2 g/kg；順式阿曲庫銨0.15 ～0.2 mg/kg；丙泊酚0.5 mg/kg；依托咪酯0.15～0.2 mg/kg。誘導結束3 min后，兩組分別用不同的氣道工具置入：觀察組使用普通喉罩徒手置入；對照組使用可視喉鏡由同一組熟練的麻醉醫師行氣管插管。麻醉維持吸入七氟烷1%～2%，泵注瑞芬太尼0.1～0.15 g·kg-1·min-1，右美托咪定0.4 g·kg-1·h-1。

1.3 觀察指標

監測并記錄誘導前（T0）、置入兩種氣道工具前（T1）、置入后即刻（T2）、置入后5 min（T3）、拔除兩種氣道工具前（T4）、拔除后即刻（T5）、拔除后5 min（T6）各時點的MAP、HR。拔除喉罩/氣管導管時嗆咳、躁動、出現反流誤吸、手術結束后清醒時間大于10 min 不良反應率。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0 統計軟件進行統計學分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用單因素方差分析，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組各時點MAP、HR 比較

兩組患者MAP、HR 在誘導前T0時間點差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組MAP、HR 在喉罩置入即刻T2和拔除喉罩即刻T5與T0比較無統計學意義（P＞0.05）；對照組MAP、HR 在插管即刻T2和拔管即刻T5與T0比較顯著增高、增快（P＜0.05）；觀察組MAP、HR 在T2、T4、T5時間點顯著低于對照組同時間點（P＜0.05），見表1。

表1 兩組各時間點MAP、HR 比較（± s）

表1 兩組各時間點MAP、HR 比較（± s）

注：與T0 比較*P ＜0.05。

指標 組別 例數 T0 T1 T2 T3 MAP/mmHg 觀察組 43 87.4±7.5 84.6±10.6 88.2±7.3 73.1±4.2對照組 43 85.1±8.7 82.4±6.8 93.7±12.4* 75.6±8.3 t 1.313 1.146 2.506 1.762 P 0.193 0.255 0.014 0.082 HR/次·min 觀察組 43 72.8±11.3 67.4±12.1 68.8±7.5 63.5±9.5對照組 43 76.3±8.7 65.8±11.6 86.3±8.2* 66.2±7.3 t 1.609 0.626 10.327 1.478 P 0.111 0.533 ＜0.001 0.143指標 組別 例數 T4 T5 T6 MAP/mmHg 觀察組 43 77.6±8.5 86.7±8.2 83.9±9.2對照組 43 82.8±11.3 96.5±11.6* 86.8±10.8 t 2.411 4.524 1.340 P 0.018 ＜0.001 0.184 HR/次·分 觀察組 43 66.4±5.7 74.6±10.7 75.4±8.4對照組 43 72.2±4.8 84.3±12.3* 77.9±10.4 t 5.104 3.902 1.226 P＜0.001 ＜0.001 0.224

2.2 兩組不良反應比較

觀察組嗆咳、躁動、清醒時間大于10 min 病例中顯著少于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不良反應比較 [n（%）]

3.討論

AD 患者Stanford B 型腔內隔絕術術中術者需要患者完全不動以及在DSA 造影時暫停呼吸，而保持患者清醒的局麻和硬膜外麻醉因為患者的配合度欠佳、循環和呼吸管理復雜，所以為了保障手術安全，既往此類手術多采用全麻氣管插管麻醉[2]。

氣管插管在操作時有強烈的應激反應，造成血壓升高、心率增快等，而主動脈夾層動脈瘤是一種主動脈內膜破裂血管擴張導致的病變，氣管插管的應激反應對AD 患者薄弱有損傷的主動脈壁極為不利，有可能繼發主動脈夾層完全破裂、死亡。喉罩作為一種聲門上通氣工具對喉、氣管刺激小，因其這個特點，在腔內隔絕術中使用也有報道[3-4]。在既往的報道中多使用雙管喉罩和SLIPA 喉罩，這兩種喉罩因特殊設計，能較好的避免反流誤吸，但是價格昂貴難以推廣使用。本次采用的普通喉罩價格低，但是只要注意術前嚴格禁食、操作熟練、做好術中管理，所有病例都沒有出現反流誤吸。

在本文中，觀察組置入以及拔除操作及管理關鍵相關時間點的MAP 和HR 與對照組及T0比較，都無明顯改變，說明術中兩種不同氣道管理方式以氣管插管對患者刺激更大、血流動力學影響也更大，喉罩更利于腔內隔絕術患者術中保障安全。

喉罩術中管理關注點在于是否發生移位、漏氣以及痰液堵塞、防止誤吸，在術前選擇病例方面要避免嚴重肺部感染、氣道分泌物多的患者，本組病例沒有術中需要吸引痰液患者。術畢患者嗆咳和躁動對恢復也是不利的，一方面會導致血流動力學的急劇改變；另一方面可能造成股動脈吻合口撕裂出血形成血腫甚至下肢壞死；觀察組發生率明顯低于對照組，很好地避免了此類風險。腔內隔絕術手術室往往離病房有很遠的距離，為避免術畢運送患者回病房途中出現危險，需要患者及早清醒[5]；氣管插管因為導管位于氣管內而刺激大，術中需要維持的麻醉深度要高于喉罩，這也在一定程度上影響了清醒時間，本文也證實了對照組術畢清醒時間大于10 min的病例明顯多于觀察組。

綜上所述，普通喉罩在此類手術中只要注意合適病例的選擇、充分術前準備、熟練的操作技巧以及術中精細的管理，就能做到規避可能出現的風險，安全地用于腔內隔絕術。