內鏡下腸道息肉診斷方法進展

張 瀟，王 誼（通訊作者），孔婭菲

（四川省腫瘤醫院·研究所<四川省癌癥防治中心，電子科技大學醫學院附屬腫瘤醫院>腫瘤篩查中心 四川 成都 610041）

近年來結直腸癌（colorectal cancer，CRC）發病率呈急劇上升趨勢，2018 年美國癌癥協會發布結直腸癌在高發惡性腫瘤中排行第4 位[1]。目前多數的結直腸癌被認為來源于腸道息肉，通過腺瘤-癌癥序列進行轉變，因此早期診斷并及時處理腸道息肉可以有效降低CRC的發病率[2]。腸道息肉相關的病癥比較復雜，特別是多種增生性息肉也包含在其中。而腸道息肉的發病因素及腸道息肉發生癌變的因素過程繁多，還待進一步研究[3]。故當前對于腸道息肉進行有效的篩查追蹤，腸鏡檢查過程中對各種息肉進行準確的評估，及早采取內鏡下高危息肉切除，可有效降低CRC 的發病率和病死率[4]。近年來，隨著內鏡設備及技術、病理學、分子病理學等多學科的快速發展，腸道息肉的診斷和治療方法進展也不斷更新和深入，本文僅對腸道息肉的分類分型診斷方法的發展過程和進展進行梳理和綜述，為腸道息肉的臨床診治提供理論參考。

1.腸道息肉定義及組織病理分類

腸道息肉是腸道黏液慢性炎癥引起局部黏液增生肥厚而形成的黏液向腸腔內隆起樣病變，表面常較光滑，外形大小不盡相同，可從半透明的難以辨認的小突起至直徑10 ～20 cm 的有蒂或者有蒂有冠的腫塊不等，可單發也可多發。腸息肉有從組織學、病變性質、病理等角度衍生的多種分類分型方法，目前國內外應用最為廣泛的是Morson 組織學分類，以它為基礎將腸道息肉分為腫瘤性、化生性、炎癥性、錯構瘤性四類，據此世界衛生組織（WHO）發布了以下分類，見表1。

表1 腸道息肉分類

2.內鏡下腸道息肉分類診斷方法

隨著國內外醫療機構診治技術和醫療設備的精密度不斷提高，通過先進的檢查設備可以直觀的觀察到腸道內息肉的特征，同時基于大量的檢查樣本研究，也衍生出對腸道內息肉病變進行診斷分類的一系列方法，以提高診斷治療效率。在臨床診斷過程中，與非腫瘤性息肉相比，腫瘤性息肉的潛在風險更高。因此，如何在內鏡檢查的過程中能準確的判斷息肉性質，對后續治療處理策略的制定有著至關重要的意義。

目前，臨床上息肉的形態分型主要有山田型、WASP分型、巴黎分型、中樹分型等[5]，其中臨床上應用最廣泛最簡便的是山田分型，它是在普通內鏡下，根據息肉的形態、顏色、部位來鑒別結直腸息肉的性質，山田Ⅰ、Ⅱ型多為增生樣息肉；Ⅲ、Ⅳ型多為腺瘤樣息肉，而腺瘤樣息肉惡變風險很高。但由于普通內鏡易忽略結直腸黏液微小病變，對腫瘤樣息肉表面微細結構觀察不清，故這是山田分型局限性所在。

隨著電子信息技術的發展，提供了可以觀察息肉黏膜表面血管狀態的方法，于是出現了各種基于息肉表面黏膜血管分型的診斷方法，其中比較典型的是Sano 分型診斷方法，該方法將息肉黏膜表面微血管分為I 型、Ⅱ型、Ⅲ型。I 型為正常黏膜及增生性息肉，Ⅱ型常見于腺瘤性息肉，Ⅲ型為結腸癌，其中Ⅲ型又分為ⅢA 型和ⅢB型，ⅢA 型為黏膜內癌或黏膜下層淺層浸潤癌，ⅢB 型為黏膜下層深部浸潤性癌。Sano 分型方法有著不錯的診斷效果且獲得臨床多項研究證實[6-7]，但由于該方法需依賴于放大內鏡設備，受限于放大內鏡的普及，因此很難在全世界范圍內廣泛應用。于是Hewett[8]和Hayashi等[9]經過研究提出了NICE（NBI International Colorectal Endoscopic）分類方法，該方法建立在窄帶成像技術NBI（Narrow Band Imaging）的基礎上，使用高清晰非放大內鏡，提供了更多的診斷信息，再結合Sano 分型中黏膜血管特征一起形成，并以這些信息為根據將息肉分為三種類型，其中1 型為非腫瘤性病變，2 型和3 型為腫瘤性病變[10]，具體分類方法見表2。

表2 腸道息肉腫瘤性及非腫瘤性的NICE 分類方法

對NICE 分類方法，臨床應用的多項相關研究證實了該方法的科學性、有效性和普適性[11]。但同時發現越大的息肉使用該方法越容易判別息肉性質，主要的誤判都來自于較小的息肉[12]，而且NICE 分類分型診斷方法沒有包含鋸齒狀息肉。

而近年來發現腫瘤性腸道息肉中除了占比最大的常見的傳統腺瘤，另有約30%是鋸齒狀息肉[13]。鋸齒狀息肉在外觀上具有體積小、形狀扁平、息肉具有腺窩上皮呈鋸齒狀（“抓牙樣”）的外觀特點，在過去被認為是不具有惡性傾向的增生性息肉，但從上世紀八十年代開始，逐漸有學者發現部分結直腸增生性息肉可發展為結直腸癌，從而開始對這類息肉惡性變率進行研究，目前無蒂鋸齒狀息肉已被明確證實為結直腸癌的癌前病變[14]。Longacre和Fenoglio-Preiser[15]1990 年首次將同時具有增生性息肉的鋸齒狀結構和傳統腺瘤異型性上皮特征的一種新的腺瘤類型命名為鋸齒狀腺瘤（serrated adenoma, SA）。鋸齒狀腺瘤是一種介于增生性息肉和腺瘤之間的息肉，組織學上呈鋸齒狀改變。其惡變途徑可能與腺瘤惡變不同，有更高的惡變率。主要在亞洲受到關注，歐美持不同意見。當前診斷鋸齒狀息肉常用技術為自體熒光顯像（Auto-fluorescence Imaging, AFI）、NBI 技術。Joep 等[15]成立的（Workgroup Serrated Polyps and Polyposis, WASP）工作組將現有的NICE 分類方法與無蒂鋸齒狀息肉的診斷相關的信息進行整合，設計出了WASP 方法。該方法適用于內鏡下診斷微小型腺瘤、增生性息肉和無蒂鋸齒狀息肉/腺瘤，比以往的技術能夠比較有效的鑒別鋸齒狀息肉和增生型息肉，彌補了NICE 方法的不足，研究實驗結果表明WASP 分類比較顯著提高了診斷的準確性，是一種有效的綜合性分類方法。見圖1。

圖1 WASP 分類方法

Boparai 等[16]對這一檢測技術的可靠有效性進行評估認為：AFI 和NBI 鑒別出鋸齒狀息肉的準確率為55%，而鑒別出腺瘤的準確率分別是65%和94%，這證明了NBI在現有條件技術水平具有較好的鑒別能力，但鋸齒狀息肉的檢測率有待加入分子技術診斷標準，這正是另一個重點研究領域[17-18]。

3.結論

本文對腸道息肉分類診斷方法相關的研究進行綜述，隨著電子成像技術的發展，從早期的Pit pattern 分類法發展到Sano 方法以及后續NICE 分類方法。這些方法在臨床診斷中都取得較好的效果，但同時也有各自的局限性。WASP 方式提供了一種綜合性的分類方法，可以較為有效的鑒別鋸齒狀息肉和增生性息肉。但由于鋸齒狀息肉和增生性息肉在外觀上相似度較高且面臨操作者經驗不足等問題，使得準確鑒別鋸齒狀息肉和增生性息肉仍面臨一些鑒別困難，對于鋸齒狀息肉的精準的鑒別方法還需進一步完善。另外對于微小息肉的診斷，一些研究中發現，當前的方法還存在一些問題，通過把NICE 方法在NBI 內鏡下的光學診斷結果與標準組織病理學結果進行了比較，發現針對小息肉（＜1 cm）當前NBI 光學診斷的檢測靈敏度與病理學檢查結果相比還有較大差距，該實驗還表明專家的專業知識和結腸鏡的清晰度都不能明顯縮小該差距。故當前的光學診斷方法對于較小息肉的診斷還需進一步完善，以減少漏診。同時隨著內鏡設備、分子診斷領域等多學科的進展[19]，我們對腸道息肉的認識不斷深入，細分息肉類型的精準診斷一定會有進一步的研究成果出現，值得大家期待。