股骨干骨折術后骨愈合內固定取出后患肢再骨折的危險因素分析

葉建峰，駱其林，王 飛

（武威市中醫院，甘肅 武威 733000）

創傷骨折后內固定取出已經達成共識，既往認為內固定取出是一個簡單安全的手術，然而在臨床工作中卻常常遇到形成神經及血管損傷、再骨折、局部血腫、術后感染、內固定殘留等情況的發生。公認的嚴重并發癥包括神經及血管損傷、深部感染、再次骨折，這些嚴重的并發癥發生率約為5%[1，2]，Davison[3]等研究發現前臂和股骨中下段為取出內固定后發生再次骨折的高發部位，發生率可高達10%。本研究通過對13 例股骨干骨折內固定取出術后再骨折患者臨床資料進行回顧性分析，探討股骨干骨折內固定取出術后發生骨折的可能危險因素，以期為內固定取出患者進行規范化的康復指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象選擇自2013 年9 月到2019 年2 月在武威市中醫院收治的股骨干內固定取出后股骨再骨折患者13 例，及同期按年齡、性別分段，選取內固定取出術后正常骨愈合患者13 例。其中，男16 例，女10 例，年齡19～72 歲，平均35.7 歲；按首次致傷原因分為：高能量損傷21 例（車禍傷、高處墜落傷、重物砸傷）和低能量損傷5 例（跌倒摔傷、低處墜落傷）。

納入標準：①股骨干骨折術后骨愈合取出內固定發生再次骨折者；②年齡大于16 歲；③發生再次骨折部位局限于同側股骨干。

排除標準：①年齡≤16 歲；②首次骨折術后發生感染患者；③原始骨折為病理性骨折；④伴有嚴重全身性疾病。

1.2 方法

根據納入和排除標準將內固定取出術后是否發生再骨折分為骨愈合組（13 例）和再骨折組（13 例）?；颊叩馁Y料見表1。觀察指標包括體重指數（BMI）、吸煙、酗酒、初次受傷原因、骨折類型、骨折部位、糖尿病、開放與閉合骨折、多發骨折、營養狀況、內植物選擇、手術次數、骨質疏松、取出術前是否加拍CT、內固定取出后是否有外傷史。骨折愈合診斷標準[4]：骨折部位無壓痛、骨折線模糊且有連續性骨痂形成、完全負重后局部無痛及無內固定失效發生。再骨折診斷標準：發生于原患側肢體；骨折部位有疼痛及活動受限；影像學檢查確診為再次骨折。根據股骨干解剖學特點[5，6]將其分為峽部、峽部上段和峽部下段。

圖1

1.3 統計學分析方法

采用SPSS19.0 統計學軟件對數據進行分析，計量資料符合正態分布以均數±標準差（）表示，計數資料以率（%）表示，兩獨立樣本采用t 檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 所有患者隨訪6～32 個月，平均9.8 個月

13 例發生再骨折患者均接受再次手術治療，最終13 例患者均完成骨愈合，骨愈合時間9～13 個月，平均7.5 個月。

2.2 影響其發生再骨折因素較多

根據其危險因素類別，大致將其分為自身因素、創傷相關因素、醫源性因素及取出術后意外損傷。

1）自身因素。兩組患者自身因素比較差異無統計學意義（P＞0.05），但再骨折組骨折部位骨質疏松患者比例（30.8%）遠高于愈合組（7.7%）。見表1。

表1 自身因素比較

2）創傷相關因素。兩組再首次致傷能量高低、骨折類型、骨折部位及骨折AO/OTA 分型方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 創傷相關因素比較

3）醫源性因素。兩組在手術方式、手術次數及內固定取出術前是否加拍CT 比較差異無統計學意義（P＞0.05），但再骨折組之前接受≥2 次手術患者比例（30.8%）顯著大于骨折愈合組（13.1%）。見表3。

表3 醫源性因素比較

4）術后意外事件。再骨折組術后患肢遭受意外事件比例（61.5%）高于骨折愈合組（11.5%），且組間比較存在統計學差異（P＜0.05）。見表4。

表4 術后患肢遭受意外傷比較

2.3 多因素分析

以是否發生再骨折為因變量，以內固定取出術后是否遭受意外事件作為自變量，代入公式進行多因素Logistic 回歸分析，結果顯示：內固定取出術后患肢是否遭受意外傷是股骨干骨折正常愈合后內固定取出后發生再骨折的獨立危險因素（P＜0.05）。見表5。

表5 股骨干骨折術后內固定取出發生再次骨折的Logistic 多因素分析結果

3 討論

本研究發現，患者的自身因素對于發生再骨折無統計學意義，但是再骨折組骨折部位骨質疏松患者（30.8%）比例明顯高于愈合組（7.7%），正常骨皮質微循環與骨外膜毛細血管及骨內膜髓腔血管均存在密切的聯系，而內固定（鋼板或髓內釘）的應用，使得接觸部位的骨皮質血供收到了影響導致持續性的缺血，進而導致骨壞死骨吸收，造成骨折部位進一步骨質疏松的發生[7，8]。涂澤松[9]等在對10 例股骨骨折鋼板取出術后發生再骨折的病理學觀察發現，骨折斷端及鋼板下發現有片狀骨質壞死，且新生骨正處于爬行替代階段，因此骨皮質部位首先出現了骨質疏松，只有當完全修復后才具有原有的強度和密度，這就是導致骨折后18～24 個月在輕微外力下容易發生再骨折的重要原因。股骨干骨折多為高能量損傷所致，骨折斷端粉碎程度高穩定性差，容易導致骨膜和血管肌肉的損傷[10]，同時在對開放性骨折患者救治過程中往往需要多次清創手術，壞死的肌肉及骨膜需要及時切除，這也進一步導致骨折斷端血運的破壞，理論上增加了內固定取出后再骨折的可能。

既往學者研究認為再骨折多于內固定選擇有關[11，12]，然而隨著有限動力接觸加壓鋼板（LC-DCP）、點式接觸固定鋼板和髓內釘的廣泛運用，普通TCP鋼板已經很少使用。這些新型內固定材料具有骨折愈合率高、感染率低、功能恢復快、手術創傷小、對骨折斷端血運干擾小、避免應力遮擋等優點[13]，但是仍然時有股骨干內固定取出術后發生再骨折的案例報道。國內外學者認為應力遮擋和應力集中是導致原骨折部位及釘孔位置發生再骨折的原因[14]，因此無論是鋼板或者髓內釘在內固定取出后留下的螺釘孔存在著應力集中和局部的骨缺損，是整個股骨干較為薄弱的地方。所以內固定取出術后對患肢的輔助保護是非常有必要的，在螺釘孔處是否需要植入人工骨值得廣大臨床醫師深入研究。

在納入研究的26 例患者中，內固定取出術前有13 例（50%）病人未做患肢CT。張會增[15]等在對5 例符合傳統骨愈合標準的患者術前應用CT 三維重建成像技術發現連接骨占骨干直徑比例大于25%但是小于75%，5 例患者存在不完全性骨不連，如果按照原骨折愈合標準行內固定取出術將發生再骨折。因此在臨床工作中，對符合傳統骨折愈合標準的主要承重骨，在內固定取出前都應做再骨折風險評估，對于符合風險預測標準的患者均應行骨折部位的CT 三維重建來排除不完全性骨不連的存在，防止再骨折的發生。

本研究結果顯示，內固定取出術后患肢是否遭受意外損傷是股骨干內固定取出術后再骨折的獨立危險因素（OR＝12.267），再骨折組是愈合組的12倍。筆者認為導致再骨折發生的主要原因是患者術后遭受意外損傷的發生，且多為低能量損傷所致（跌倒、運動傷、過早負重）。股骨干內固定取出術后常規需要3～6 個月的恢復時間，在此期間一些不良的生活習慣及運動方式往往會導致意外事件的發生[16]。同時我國現行的這種“重治療、輕康復”的醫療缺陷，導致醫療機構只對患者進行手術救治，而術后康復存在巨大的漏洞，這也是導致再骨折的重要原因。在本研究中部分患者在取出內固定后立即完全負重并繼續工作，導致了再次骨折的發生，因此術后的康復教育是不可忽視的一個重要步驟。拆除內固定后的2～3 個月為再骨折的高危期，患者必須有適當的保護并且做到早活動晚負重，并且在醫生的指導下進行功能康復鍛煉。

綜上所述，從以上13 例股骨干再骨折患者我們不難發現一些共性特點：（1）再骨折患者多為青年人，術后自我保護意識薄弱，二次意外損傷。（2）多為低能量的損傷所致的橫行或短斜型骨折，斷端輕度移位。（3）多局限在原骨折部位或股骨遠端螺釘孔位置。（4）再骨折愈合能力與首次骨折區別不大，但均需行植骨治療，增加愈合能力。（5）在內固定取出術前，均應常規行骨折部位CT 平掃及三位重建，排除不完全性骨不連的可能。