ATM蛋白表達與臨床宮頸癌輻射敏感性的Meta分析＊

尤培蒙，黎 晨，皮啟星，拜思瓊，郭 忠

（西北民族大學醫學部，甘肅 蘭州 730030）

宮頸癌是我國最常見的婦科惡性腫瘤之一，嚴重威脅著婦女的健康。近年來隨著宮頸癌預防篩查的推廣、手術以及放療等技術的發展，宮頸癌的治療和預后有了很大改觀。但是宮頸癌晚期的手術治療效果不佳，且由于宮頸癌類型，患者年齡等因素影響，臨床放療存在敏感性差異，所以宮頸癌精確的早期診斷仍然是臨床宮頸疾病治療中的難點［1］。有研究認為宮頸癌的發生是由于細胞基因組的穩定性發生紊亂而造成的，而基因組穩定性的維持依賴于細胞內DNA 損傷后的修復系統，ATM 蛋白（Ataxia telangiectasia mutated）便是這種損傷修復系統的重要組成部分［2］。ATM 蛋白為ATM 基因編碼的產物，ATM 蛋白是DNA 損傷反應應答的主要感受器，能被DNA 雙鏈斷裂激活參與募集RAD50/MRE11/NBS1 復合物到斷裂點，通過磷酸化一系列下游產物（如H2AX、Chk1、Chk2、p53 等）來介導多條信號通路修復損傷的DNA［3］。ATM 蛋白表達與宮頸癌發生發展、放療輻射敏感性的研究成為熱點，但相關研究質量卻良莠不齊，缺乏真實性證據。因而本研究通過搜集已公開發表的文獻，采用Meta 分析對ATM 蛋白表達與宮頸癌輻射敏感性的相關性進行綜合性分析，明確其在宮頸癌發生和進展過程的作用。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

利用計算機檢索The Cochrane Library、Embase、Web of Science、PubMed 數據庫、維普數據庫、萬方數據庫和中國期刊全文數據庫（CNKI）相關的文獻。中文檢索詞為“ATM 蛋白表達”（共濟失調毛細血管擴張突變基因蛋白OR ATM 蛋白）、“宮頸癌”（宮頸癌OR 宮頸惡性腫瘤OR 宮頸上皮內瘤變）、“放射療法”（放療OR 放射療法OR 輻射敏感性），英文檢索詞匯為“Ataxia telangiectasia mutated protein”“ATM protein”“Cervical cancer tissue”“Intraoperative Radiation Therapy（IORT）”，檢索策略為首先對“ATM 蛋白表達”“宮頸癌”“放射療法進行主題詞和自由詞的檢索，各檢索詞用OR 連接，其次三者的檢索結果用AND 連接進行二次檢索。檢索語種無限定，檢索日期截至到2018 年12 月。

1.2 納入標準

文獻所涉及的研究設計類型均為觀察性研究，即病例-對照研究（case-control study）。

納入標準:①臨床病理學確診為宮頸癌（包括宮頸上皮內瘤變）的病例，可提取較詳細的病理參數（年齡、分化程度、組織學類型、FIGO 分期）；②對照組為正常宮頸的女性，但不排除宮頸炎等疾病的存在；③進行放射療法后的宮頸癌（包括宮頸上皮內瘤變）的病例；④檢測方法包括免疫組織化學的等方法檢測病人樣本中ATM 蛋白陽性表達；⑤病例-對照研究。

排除標準:①非臨床病理學確診的宮頸癌（包括宮頸上皮內瘤變）的病例；②有宮頸占位病變或是宮頸不完整的病例；③未經放射療法治療的宮頸癌的病例；④未進行免疫組化切片染色檢測ATM 蛋白表達率者；⑤重復發表的文獻、綜述、會議論文等；⑥樣本含量(n＜10)的研究；⑥研究指標不明確或者無法獲取的文獻。

1.3 文獻篩選與資料提取

篩選過程首先由兩名小組成員單獨對檢索到的文獻，通過閱讀題目和文章的摘要進行初次篩選，隨后下載文獻閱讀全文進行復篩，最終對納入的研究提取數據及進行質量評價。如出現意見不同，可先通過討論協商再由第三位小組成員協助解決，提取內容主要包括第一作者姓名、出版日期、病例數量、病例來源、臨床分期等。其中（1）ATM 蛋白檢測方法以病理組織切片進行ATM 蛋白試劑盒免疫組化染色為標準，陽性染色為定位于細胞核內棕黃色顆粒；（2）放射療法以采用外照射法進行盆腔前后野低劑量照射或者腔內放療，時間按療程計；（3）輻射敏感性的劃分：宮頸癌經放療后完全緩解的患者稱為宮頸癌敏感組、單純放療后病變未消失或者宮頸旁復發的患者稱為宮頸癌耐受組。

1.4 文獻質量評價

采用病例-對照研究質量評價專用工具-NOS量表對文獻進行評價，提取納入文獻的各項評價指標的資料并根據量表標準進行判定，如果滿足1 項予以1 分，若入選文獻8 項評價指標全部滿足，予以9 分；經評價后所有入選文獻評分均在6 分以上，認為可進行Meta 分析［4］。

1.5 統計學方法

采用Cochrane 協作網提供的統計學軟件Revman5.3 對數據進行整理和分析。對于二分類變量的計數資料，以比值比OR 值及95%CI 作為效應量來評價ATM 蛋白在宮頸癌組織的表達[5]；P＜0.05 為差異有統計學意義。對納入的研究使用卡方檢驗進行異質性分析，I2＞50%認為存在較大的異質性。根據異質性的高低選擇采用隨機效應或固定效應模型進行分析，并對納入的文獻結果進行合并繪制森林圖[6]。

2 結果

2.1 文獻檢索和篩選結果

共檢索到83 篇ATM 蛋白表達與宮頸癌以及宮頸癌輻射敏感性相關的文獻。根據上述的文獻納入和排除標準，剔除重復發表和重復研究的文獻14篇，指標不明確和數據無法獲取的文獻15 篇，評價指標不明確的或是個案分析、經驗介紹的文獻36篇，最終符合標準的納入文獻7 篇，所有納入文獻均為病例-對照研究。文獻檢索流程（從PRISMA 網站下載）如圖1 所示。

圖1 文文獻檢索流程圖

2.2 納入文獻的一般情況

本研究最終納入8 個病例-對照研究，共計629 例受試者。包括462 例宮頸癌患者，87 例宮頸上皮內瘤變（CIN）患者，58 例正常宮頸病例。4 篇研究報道了ATM 蛋白在不同分化程度的宮頸癌組織中的表達情況；6 篇研究報道了不同臨床分期的宮頸癌患者病理組織ATM 蛋白的表達情況；3 篇研究報道了不同輻射敏感性的宮頸癌患者采取臨床化療措施ATM 蛋白指標。納入文獻的一般情況具體見表1。

表1 納入文獻的一般情況

2.3 文獻質量評價結果（NOS 量表）

采用病例-對照研究質量評價專用工具-NOS量表對納入文獻進行質量評價[7]，根據標準化的8項指標進行評分判定[8]，具體結果見表2。

表2 納入文獻質量評價的NOS 量表

2.4 Meta 分析結果

2.4.1 宮頸癌組和正常宮頸組的比較

共有3 篇研究報道了宮頸癌組和CIN 組中ATM 蛋白陽性表達。其中宮頸癌組130 例，正常宮頸組58 例，宮頸癌組ATM 表達的陽性率明顯低于正常宮頸組，差異有統計學意義[OR=0.18，95%CI（0.09，0.35），P＜0.001]。Meta 分析中采用固定效應模型，異質性為0[9]。如圖2 所示。

2.4.2 宮頸癌組和宮頸上皮內瘤變CIN 組的比較

圖2 宮頸癌組和正常宮頸組中ATM蛋白陽性表達情況的Meta分析

共有3 篇研究報道了宮頸癌組和CIN 組中ATM 蛋白陽性表達。其中宮頸癌組115 例，CIN 組87 例，宮頸癌組ATM 表達的陽性率與CIN 組作比較，差異無統計學意義[OR=0.84，95%CI（0.43，1.65），P=0.61＞0.05]。Meta 分析中采用固定效應模型，研究結果有輕度異質性。如圖3 所示。

圖3 宮頸癌組和宮頸上皮內瘤變組中ATM 蛋白陽性表達情況的Meta 分析

2.4.3 宮頸癌輻射敏感組與輻射耐受組的比較

共有3 篇研究報道了宮頸癌敏感組與宮頸癌耐受ATM 的陽性表達情況。其中宮頸癌敏感組122 例，宮頸癌耐受組62 例，宮頸癌敏感組ATM蛋白表達的陽性率低于宮頸癌耐受組，差異有統計學意義[OR=0.18，95%CI（0.08,0.39），P＜0.001]。Meta 分析中采用固定效應模型，異質性為0。如圖4 所示。

圖4 宮頸癌輻射敏感組與輻射耐受組中ATM 蛋白陽性表達情況的Meta 分析

2.4.4 不同分化程度的宮頸癌組織的比較

共有3 篇報道了不同分化程度宮頸癌組織ATM蛋白的陽性表達情況。其中低分化的宮頸癌有165 例，中高分化程度的宮頸癌有141 例，低分化和中等分化程度的宮頸癌組織ATM 蛋白陽性表達情況相比較，差異無統計學意義[OR=1.24，95%CI（0.72,2.15），P=0.43＞0.05]。Meta分析中采用固定效應模型，異質性為0。如圖5 所示。

圖5 不同分化程度的宮頸癌組織中ATM 蛋白陽性表達情況的Meta 分析

3 分析與討論

目前研究臨床放射增敏的一個熱點便是ATM蛋白在病理組織中的表達情況。雖然在體外實驗中Nunez MI等學者［10］已經證實ATM蛋白表達水平差異與細胞放射敏感性程度之間密切相關，但是臨床治療過程中，ATM 蛋白表達與宮頸癌輻射敏感性的差異相關性仍存在爭議［11］。Guha C 等人［12］認為ATM 蛋白表達在宮頸癌組織中是一個獨立的因素，基因表達的紊亂不能作為宮頸癌浸潤發展，以及治療預后的一個指標；王世偉等［13］認為，宮頸癌的發生發展以及治療與ATM 蛋白表達狀況、HPV 感染狀況密切相關，ATM 信號通路的激活、內切酶活性增強等都可望評價宮頸癌風險的指標。

本研究將8 篇文獻629 例宮頸癌患者進行了兩項診斷層面①宮頸癌患者與正常女性的篩查［14-15］；②高風險因素下即宮頸上皮內瘤變的病人發展轉歸的確診，以及一項臨床放射治療層面ATM蛋白表達情況比較的Meta 分析。分析發現：（1）宮頸癌患者中ATM 蛋白陽性率明顯低于正常宮頸，提示ATM 蛋白可作為早期宮頸癌篩查的一項指標用于臨床輔助診斷，其次宮頸癌患者病理組織ATM蛋白的陽性表達率明顯降低，而ATM 蛋白是細胞內DNA 損傷修復系統的重要組成部分，說明宮頸癌的發生發展與機體細胞DNA 損傷密不可分；（2）宮頸上皮內瘤變CIN 組和宮頸癌組以及不同分化程度的宮頸癌組相比表達情況無差異，說明CIN 組具有高度風險發展為宮頸癌，故而臨床中可將ATM蛋白的陽性率上升的指標輔助判斷CIN 患者和不同分化程度治療的預后；（3）宮頸癌敏感組患者ATM蛋白表達的陽性率低于宮頸癌耐受組，說明ATM 蛋白的表達情況與宮頸癌的臨床放射治療存在明顯的相關性，提示可以通過檢測ATM 蛋白的陽性表達對臨床放療周期的把控，指導臨床宮頸癌的治療。

本研究存在的局限性：①研究納入的文獻外文較少，獲取的資料不全面，可能會造成選擇性偏倚；②不同人員不同條件研究結果有偏差，而且納入文獻數目較少影響了統計分析的效力造成偏差；③缺乏非傳統文獻來源的灰色文獻和在研文獻，如國內外專題會議內容等。

綜上所述，ATM 蛋白與宮頸癌的發生、發展和預后密切相關，ATM 蛋白可以作為宮頸癌臨床放射治療的潛在指標。