術中血壓管理對老年腹部大手術患者術后早期急性腎損傷的影響

張巧云 李銳

安徽醫科大學第二附屬醫院麻醉與圍術期醫學科，麻醉與圍術期醫學安徽普通高校重點實驗室（合肥230601）

圍術期急性腎損傷是指術前5 ～7 d至術后7 ～12 d 發生的急性腎功能下降或腎功能障礙［1-2］。腹部手術后急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）發生率為3% ～35%，顯著增加患者住院費用、住院時間和術后病死率［3-4］。術后AKI 與多種因素有關，其中低血壓是重要的危險因素之一［5-6］。老年患者機體血管硬化，腎臟自身調節能力降低，在低血壓的情況下更易受局部缺血的影響［7］。然而，術中可以用靜脈輸液或升壓藥來調節動脈壓［8-9］。有證據表明術中收縮壓維持在基礎值90%～110%范圍內，能降低術后器官功能障礙的發生，改善患者的預后［10］。目前，降低老年患者術后AKI 發生的MAP 管理目標尚未明確。本研究擬探討術中MAP 維持在基礎值的90% ～110%，對老年腹部大手術患者術后早期AKI 的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年9月至2019年12月在本院擇期行全身麻醉下腹部大手術老年患者164 例。入選標準：年齡65 ～85 歲，ASA 分級Ⅱ～Ⅲ級、心功能分級Ⅰ～Ⅱ級；排除標準：（1）術前嚴重高血壓（收縮壓≥180 mmHg或舒張壓≥110 mmHg）；（2）肌酐清除率＜30 mL/min 或需要腎臟替代療法治療終末期腎病；（3）急性心力衰竭；（4）有術前敗血癥或已經接受去甲腎上腺素輸注；（5）需要腎血管手術。本研究經過醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 血壓管理采用隨機數字表法將164 例患者分為兩組，即標準化管理組（S 組）：術中維持MAP不低于65 mmHg 或基礎值80%；個體化管理組（I 組）：術中MAP 調控在基礎值90% ～110%范圍內。MAP 低于目標MAP 時，排除因麻醉深度、血容量不足、手術操作造成的血壓波動后給予藥物控制血壓，優先給予麻黃堿6 mg/次，連續給予三次麻黃堿后，MAP 仍低于目標MAP，則給予去甲腎上腺素泵注0.003 ～0.3 μg/（kg·min）；若HR ＜50 次/min 且持續1 min 以上，單次給予阿托品5 ～10 μg/kg；若SBP ≥180 mmHg或MAP ≥110 mmHg時，單次給予尼卡地平5 ～10 μg/kg，直至血壓達到目標水平。若5 min 后血壓不在目標范圍內，則剔除該病例。若HR ＞100次/min，靜脈給予艾司洛爾20 ～30 mg/次，直至HR 在60 ～100 次/min 內。術中根據CVP 調整輸液速度，維持CVP 在5 ～12 cmH2O，控制輸液在4 ～8 mL/（kg·h），晶體∶膠體=2∶1。

1.3 麻醉方法患者入手術室后監測SpO2、ECG、NIBP 和腦電雙頻譜指數（BIS）等，并同時開放上肢外周靜脈通路。局麻下行橈動脈及右側頸內靜脈穿刺并置管，監測有創血壓（IBP）和中心靜脈壓（CVP）。麻醉誘導：咪唑安定0.03 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼0.5 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、羅庫溴銨0.9 mg/kg。氣管插管成功后接麻醉機進行機械通氣，容量控制模式，通氣參數：潮氣量（VT）6～8 mL/kg［4］、吸呼比（I∶E）1∶2、呼吸頻率（RR）10 ～16 次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）在35 ～45 mmHg 范圍內。麻醉維持：丙泊酚0.07 ～0.15 mg/（kg·min）、瑞芬太尼0.1 ～0.3 μg/（kg·min）、苯磺順式阿曲庫銨0.1 ～0.2 mg/（kg·h），和0.8% ～1.5%的七氟醚，維持BIS 值在45 ～55 之間。術中監測鼻咽部的溫度，體溫維持在36.5 ℃～37.2 ℃。術后所有患者接受靜脈泵自控鎮痛，鎮痛方案：枸櫞酸舒芬太尼2.5 μg/kg+格拉司瓊3 mg 生理鹽水稀釋至100 mL，單次負荷劑量2 mL，背景劑量2 mL/h，PCA 劑量0.8 mL，鎖定時間20 min。術后送入ICU 患者，帶氣管導管送入ICU；術后送入PACU患者，術畢拔出氣管導管，待患者生命體征平穩送入PACU 繼續觀察。

1.4 觀察指標記錄兩組患者術前（T0）、麻醉后5 min（T1）、手術開始（T2）、手術開始后30 min（T3）、60 min（T4）、120 min（T5）、180 min（T6）及手術結束（T7）的MAP；記錄術前術后血肌酐和胱抑素C 濃度，計算術后AKI 發生率，評估不同MAP 調控水平對術后早期急性腎損傷的影響；記錄術后收住ICU例數、術后住院時間及術后30 d 死亡率，評估不同MAP 調控水平對患者預后的影響。

1.5 AKI 判斷標準采取KDIGO AKI 診斷標準，即腎功能在48 h 內迅速降低，血肌酐升高絕對值＞26.5 μmol/L（0.3 mg/dL）；或7 d 內血肌酐升高超過基線的1.5 倍，或尿量＜0.5 mL/（kg·h）［11］。術后早期AKI 診斷即術后48 h 內符合上述AKI 診斷標準患者。

1.6 統計學方法應用SPSS 20.0 統計軟件進行分析。計量資料數據以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，重復測量數據比較采用重復測量方差分析；計數資料采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較本研究選擇擬行腹部大手術老年患者170 例，其中2 例患者腫瘤廣泛轉移，放棄手術治療，1 例術后發生大面積腦梗死，3 例患者失訪。最終164 例患者納入分析。兩組患者一般情況比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者術中血管活性藥用量和心律失常發生率情況比較除去甲腎上腺素，兩組患者其它血管活性藥物用量差異無統計學意義（P＞0.05）。I 組比S 組去甲腎上腺素使用量明顯增加，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者術中不同時點MAP 的比較兩組患者術中MAP 比術前均明顯降低（P＜0.05）；與S組比較，I 組患者術中T1-T7 MAP 明顯升高（P＜0.05），見表3。

表1 兩組患者一般情況比較Tab.1 Comparison of general conditions between two groups of patients 例（%）

2.4 兩組患者術前術后腎功能比較情況S 組患者術后早期血肌酐及胱抑素C 濃度均較術前升高（P＜0.05）；I 組術后早期血肌酐及胱抑素C 濃度顯著低于S 組（P＜0.05）。與S 組比較，I 組術后早期AKI 發生率顯著降低（P＜0.05），見表4。

2.5 兩組患者術后住院情況比較I 組術后入住ICU 率及術后住院時間顯著減少，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組術后30 d 死亡率差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。

3 討論

老年患者圍術期血壓易發生波動，誘發重要器官缺血損傷，增加圍術期發病率和死亡率。圍術期血壓可以通過血管活性藥物和容量進行調控，但圍術期血壓調控的目標尚無統一的標準。本研究顯示老年腹部大手術患者，術中MAP 維持在基礎值90%～110%能明顯降低術后早期AKI 的發生，縮短術后住院時間，有助于患者術后機體恢復。

表2 兩組患者術中血管活性藥用量和心律失常發生率情況比較Tab.2 Comparison of the amount of vasoactive drugs and the incidence of arrhythmia between the two groups ±s

表2 兩組患者術中血管活性藥用量和心律失常發生率情況比較Tab.2 Comparison of the amount of vasoactive drugs and the incidence of arrhythmia between the two groups ±s

注:與S 組比較，#P ＜0.05

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表3 兩組患者術中不同時點MAP 的比較Tab.3 Comparison of MAP between two groups at different intraoperative time points ±s，mmHg

表3 兩組患者術中不同時點MAP 的比較Tab.3 Comparison of MAP between two groups at different intraoperative time points ±s，mmHg

注:與術前比較，*P ＜0.05；與S 組比較，#P ＜0.05

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近幾年，術中血壓管理問題一直存在爭議，爭議的主要點是麻醉患者的最低可接受血壓。越來越多的證據表明術中低血壓與術后AKI 相關［12-14］。臨床上，術中血壓管理經常以基于人群的低血壓定義為目標調控血壓。但是此血壓調控水平不一定代表個體灌注壓力的最佳閾值，針對患者的生理情況調控血壓可能更有利于患者的預后［15-17］。SALMASI 等［18］研究顯示MAP ＜65 mmHg 或MAP相對基礎值降低20%與術后急性腎損傷有關。

FUTIER 等［10］的研究表明，術中SBP 維持在基礎值90%～110%，能降低術后多器官功能障礙的發生，改善患者的預后。因此，本研究將MAP 調控在兩種不同水平，即維持MAP 不低于65 mmHg或基礎值80%和維持MAP 基礎值90%～110%水平，觀察并比較老年腹部大手術患者術后早期急性腎損傷發生率。

表4 兩組患者術前術后腎功能比較情況Tab.4 Comparison of renal function between two groups before and after operation ±s

表4 兩組患者術前術后腎功能比較情況Tab.4 Comparison of renal function between two groups before and after operation ±s

注:與術前比較，*P ＜0.05；與S 組比較，#P ＜0.05

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表5 兩組患者術后住院情況比較Tab.5 Comparison of postoperative hospitalization between the two groups 例（%）

本研究發現術中MAP 維持在基礎值90%～110%能降低術后早期AKI 的發生，與FUTIER 等［10］的研究結果基本一致。由于老年患者腎動脈硬化、腎小球基底膜增厚及腎小管萎縮，導致腎儲備減少，所以術中易受麻醉及手術的影響出現低血壓，而低血壓是導致患者心肌損傷，急性腎損傷和死亡率增加的重要危險因素［19-21］。本研究發現以平均動脈壓不低于65 mmHg 或基礎80%為目標的標準化血壓管理，術中MAP 顯著低于術前基礎值，而以MAP 基礎值90%～110%為目標的個體化血壓管理，術中血壓更接近或超過基礎值。因此，術后早期AKI 發生率較低的原因，可能與術中MAP 接近基礎值，保持腎臟良好的灌注有關。

血胱抑素C 是一種由體內有核細胞恒定產生的，反應腎小球濾過率變化的半胱氨酸蛋白酶抑制劑，其不受任何外來因素的影響，理論上對術后AKI 的診斷較血肌酐更敏感，對早期識別AKI 具有重要意義［22］。本研究發現AKI 患者術后血胱抑素C明顯升高，這與PATEL等［23］研究結果相似。因此，血胱抑素C可以用于輔助診斷術后AKI。

本研究顯示維持MAP 在基礎值90%～110%范圍內，心動過緩發生率增加，這可能與去甲腎上腺素升壓的同時反射性降低心率有關。維持較高MAP 時，去甲腎上腺素用量顯著增加，可能的原因是同等麻醉與容量治療狀態下，需要更多的血管活性藥物維持目標血壓。相關實驗研究發現去甲腎上腺素能通過增加腎血流量，提高腎小球灌注壓，增加腎小球濾過率，對腎功能具有一定的保護作用［24］。這也可能是術中MAP 維持在基礎值90%～110%，術后AKI 率較低的原因之一。2014年一項單中心研究發現胃切除術后AKI 患者的住院時間及30 d 死亡率較非AKI 患者顯著增加［25］。本研究發現術中MAP 在基礎值90%～110%范圍內，患者術后入住ICU 率降低、術后住院時間縮短，與上述研究結果基本一致。兩組術后30 d 病死率無明顯差異，可能與樣本量小有關，增加樣本量組間病死率的差異可能會有意義。

本研究尚有一定局限和不足之處，僅觀察MAP 在基礎值90%～110%對患者術后48 h AKI 發生率的影響，未能連續追蹤患者腎功能變化情況。此外，探討降低老年患者術后AKI 發生率的最佳血壓管理水平還需進行大樣本研究。

綜上，老年腹部大手術患者術中MAP 維持基礎值90%～110%能降低術后早期急性腎損傷發生，促進患者機體的恢復，對患者的預后有一定改善作用。