合并室性心律失常的心衰患者病情嚴重程度與心率變異變化的相關性分析 *

梁見弟， 葉繼亮， 姚永釗， 劉巧茹， 陳麗玲

(廣東省東莞市人民醫院心血管內科， 廣東 東莞 523000)

心力衰竭(下稱心衰)，是多種心血管疾病病情進展的終末階段，具有發病率高、病程長、療效差、復發率高及病死率高的特點，我國目前約有585萬心力衰竭病人，隨著我國人口老齡化程度的逐年加重及心血管疾病發病率的不斷升高，這一數字仍在持續增長[1]。50%～60%的心衰患者在確診5年后死亡，其中猝死占心衰死亡率30%～50%。我國心臟性猝死(Sudden cardiac death，SCD)的總人數約為54.4萬/年，80%以上的SCD是由惡性室性心律失常所致[2,3]。因此，對心力衰竭合并室性心律失常的病人應引起重視，以減少病人的死亡率[4]。心率變異性(Heart rate variability，HRV)分析可預測心臟性猝死，評價心臟自主神經的活動性、均衡性及相關病理狀態[5,6]，而有關HRV與合并室性心律失常的心衰患者關系的研究較少。基于此，本研究旨在探究心衰合并室性心律失常患者病情嚴重程度與HRV參數各項指標的關系，對分析其心血管事件發生的危險因素，從而為合并室性心律失常的心衰患者病情評估、預后預測提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1研究對象和分組:選取2019年8月12日至2019年12月20日連續收治的心力衰竭患者，基于入選標準，于我院住院的心衰患者中，篩選出合并室性心律失常患者123例納入觀察組，無室性心律失常患者30例納入對照組。153例患者中，男89例，女64例；年齡20～83歲，平均(71.39±11.04)歲；冠心病52例、心肌病7例、腦血管意外14例、高血壓93例、血脂異常7例、吸煙27例。本研究經醫院倫理委員會審核批準。

1.1.2入選標準：①充血性心力衰竭患者，有心力衰竭癥狀、體征；②美國紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級；③年齡18～85歲；④行24h動態心電圖監測及彩色超聲心動圖檢查；⑤知情同意并已簽署知情同意書。排除標準：①存在二度及以上房室傳導阻滯患者；②植入起搏器患者；③合并心房顫動、心房撲動、病態竇房結綜合征患者；④合并急性心肌梗死、甲狀腺疾病、糖尿病、嚴重肺部疾病、嚴重感染、電解質紊亂、肝腎功能嚴重異常、惡性腫瘤等短期致死患者；⑤妊娠期和哺乳期患者；⑥嚴重精神意識障礙而不能配合治療的患者；⑦動態心電圖記錄時間少于22h的患者；⑧發生過心室撲動、心室顫動的患者。

1.2方法及指標:采用迪姆軟件(北京)有限公司的DMS300-4A的動態心電記錄器，同步12導聯連續記錄受試者24h心電圖動態變化，采用軟件DMS動態心電分析系統，由兩位有經驗的心電圖醫生進行人機對話，排除相應偽差干擾波影響、糾正未被識別的QRS-T模板，進行室性心律失常及HRV分析。室性心律失常包括室性早搏、室性心動過速。基于心電圖特征，室性早搏判定標準如下：①提前發生的QRS波，時限通常超過0.12s、寬大畸形，ST段與T波的方向與QRS波主波方向相反。②室性期間收縮與其前面的竇性搏動之間期恒定。③出現完全性代償間歇。室性心動過速判定標準如下：④3個或以上的室性期前收縮連續出現：⑤QRS波形態畸形，時限超過0.12s，ST-T波的方向與QRS波主波方向相反；⑥心室率通常為100～250次/分，心律規則，但亦可略不規則；⑦室房分離；⑧通常發作突然開始；⑨心室奪獲與室性融合波。HRV分析指標主要涵蓋時域指標及頻域指標，其中，時域指標有均值標準差(SDANN)、SDANN Index、SDNN Index、差值均方根(RMSSD)、相鄰NN間期相差>50ms的個數占總心跳次數的百分比(PNN50)；頻域指標有高頻帶(HF)、低頻帶(LF)、極低頻帶(VLF)。

1.3臨床隨訪:以門診或電話方式對所有觀察對象進行隨訪6個月，隨訪終點為出院患者第一次發生心血管復合終點事件(出院患者全因死亡或因非致死性急性心衰發作而急診就診或住院)，隨訪開始時間計算起點為首次入院第一次行12導聯動態心電圖時點。事件的確定由2名主治以上專業醫師獨立確定，若未達成一致，則請經驗豐富主任醫師進行評定。

2 結 果

2.1兩組臨床資料比較:兩組患者性別、年齡、高血壓、血脂異常、吸煙、冠心病、心肌病、腦血管意外比較無顯著差異(P>0.05)；兩組NYHA心功能分級整體狀況比較差異顯著(P<0.05)；觀察組LVEF%明顯低于對照組，差異均具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2兩組HRV參數比較:見表2，結果顯示：就HRV參數而言，觀察組時域指標SDANN、SDNN Index、SDANN Index、RMSSD、PNN50，頻域指標HF、LF、VLF均明顯低于對照組，差異均具有統計學意義(P<0.05)。兩組HRV參數時域指標、頻域指標比較，見下圖1 、圖2。

表2 兩組HRV參數比較

2.3觀察組不同心功能分級與HRV參數的關系分析:見表3，結果顯示：觀察組中，就HRV參數而言，不同心功能分級患者時域指標(SDANN、SDNN Index、SDANN Index、RMSSD、PNN50)、頻域指標(HF、LF、VLF)比較均存在顯著差異(P<0.05)。其中，Ⅳ級患者HRV參數各指標均明顯低于Ⅱ級、Ⅲ級患者(P<0.05)，Ⅲ級患者各指標均明顯低于Ⅱ級(P<0.05)。觀察組不同心功能分級HRV參數比較，見下圖3、圖4。

表3 觀察組不同心功能分級HRV參數比較

圖1 兩組HRV參數時域指標比較

圖2 兩組HRV參數頻域指標比較

基于上述分析結果，采用Spearman分析觀察組不同心功能分級與HRV參數的相關性，結果見表4，可知，HRV參數時域指標(SDANN、SDNN Index、SDANN Index、RMSSD、PNN50)、頻域指標(HF、LF、VLF)與心功能分級呈負相關(P<0.05)。

表4 觀察組不同心功能分級與HRV參數指標的相關性分析

2.4心血管復合終點事件發生情況及分析:153例患者在6個月隨訪期間內，無失訪病例，68例發生心血管復合終點事件發生(設為發生組)有68例，發生率為44.4%，其中，全因死亡17例，因非致死性急性心衰發作而住院有51例；心血管復合終點事件未發生有85例，設為未發生組。對比分析發生組與未發生組兩組與室性心律失常、HRV參數的關系，見表5，結果顯示：發生組年齡明顯大于未發生組(P<0.05)；發生組合并室性心律失常明顯多于未發生組(P<0.05)；發生組HRV參數時域指標(SDANN、SDNN Index、SDANN Index、RMSSD、PNN50)、頻域指標(HF、LF、VLF)均明顯低于未發生組(P<0.05)。

表5 心血管復合終點事件發生與室性心律失常及HRV參數的關系

圖3 觀察組時域指標參數水平比較

圖4 觀察組頻域指標參數水平比較

基于上述具有統計學意義的可疑性影響因素，將其納入COX回歸分析中，分析心血管復合終點事件的危險因素，結果見表6，可知，SDANN Index、LF、及合并室性心律失常為心血管復合終點事件發生的危險因素(P<0.05)。同時，從協變量取均值時的心血管復合終點事件發生曲線(圖5)，可知68例心血管復合終點事件發生時間基本上在2～4個月之間，中位生存時間為3個月。

表6 COX回歸分析

圖5 協變量取均值時的生存曲線

3 討 論

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)病人由于心肌結構重塑和電重構導致室性心律失常(ventricular arrhythmia，VA)的發生率較高，而反復發作的室性心律失常致使心臟進一步擴大、心功能惡化，二者互為影響，使病情惡化、預后不良、病死率增加[7]。故及早發現和治療VA，對降低CHF患者心臟性猝死顯得尤為重要。

心率變異性(heart rate variability，HRV)分析是指逐次心跳間期之間的微小差異，是可定性、定量評估自主神經功能的無創性檢測方法。HRV各個時域指標中，SDNN是主要反映交感和副交感神經總張力大小的指標，可用來監測心臟自主神經總的調節情況，而SDNNI則只反映交感神經張力大小，且交感神經張力越高SDNNI值越低。RMSSD和PNN50則以評價副交感神經功能敏感性為主，且副交感神經張力越降低二者值越低。本研究結果顯示，就HRV參數而言，觀察組時域指標SDANN、SDNN Index、SDANN Index、RMSSD、PNN50，頻域指標HF、LF、VLF均明顯低于對照組，這提示VA與CHF二者相互影響，使得心衰加重，導致病情進一步惡化，所以，在CHF患者發生心臟性猝死中，VA承擔著重要角色，還需深入分析以便明晰VA、CHF、HRV參數三者間關系。

本研究中，觀察組中，就HRV參數而言，不同心功能分級患者時域指標(SDANN、SDNN Index、SDANN Index、RMSSD、PNN50)、頻域指標(HF、LF、VLF)比較均存在顯著差異。Spearman分析結果顯示，HRV參數時域指標(SDANN、SDNN Index、SDANN Index、RMSSD、PNN50)、頻域指標(HF、LF、VLF)與心功能分級呈顯著負相關，這提示VA合并CHF患者病情越嚴重，HRV參數各指標水平越低。目前研究已證實HRV與冠心病、高血壓、充血性心力衰竭等多種心血管疾病密切相關，對評價其療效及判斷預后具有重要價值[8]。Besnier F等[9]研究發現，心率變異性小的心衰病人住院率，死亡率明顯高于心率變異性大的病人，呈線性關系，且有一定的獨立意義。衛洪超等研究[10]發現，HRV降低是心衰患者不良預后的危險因素，而SDNN和SDANN是心衰患者最有力和獨立的病死率預測因子。李東明等[11]究發現，SDNN每增加10ms，患者死亡風險就會下降20%。心臟接受自主神經支配，HRV指標下降表明迷走神經活動降低或交感神經功能增強、心肌電較不穩定、心室顫動閾值降低，惡性心律失常或心源性猝死的發生率增加，因此HRV指標下降可作為預測心臟病患者死亡風險的重要指標[12]。本研究6個月隨訪結果顯示，153例受試者中，心血管復合終點事件發生有68例，發生率為44.4%，其中，全因死亡17例，因非致死性急性心衰發作而住院有51例，對比發現，發生組合并室性心律失常明顯多于未發生組(P<0.05)；發生組HRV參數時域指標(SDANN、SDNN Index、SDANN Index、RMSSD、PNN50)、頻域指標(HF、LF、VLF)均明顯低于未發生組。并且，COX回歸分析結果顯示，SDANN Index、LF、及合并室性心律失常為心血管復合終點事件發生的危險因素，且心血管復合終點事件發生時間基本上在首次入院第一次行12導聯動態心電圖后的2～4個月之間。

綜上所述，合并室性心律失常的心衰患者病情嚴重程度與心率變異變化呈顯著負相關，提示病情越嚴重，HRV參數越低；SDANN Index、LF、及合并室性心律失常為心血管復合終點事件發生的危險因素，HRV參數檢測可有助于心衰合并室性心律失常患者的病情評估、預后預測，從而作出及時且有效指導治療，改善預后，進而降低心血管復合事件發生率。