經鼻高流量氧療治療慢性阻塞性肺疾病合并高碳酸血癥療效及對患者血漿EOS水平和血氣分析指標的影響 *

周小曼， 林 梅， 張裕田

(海南省人民醫院全科醫學科， 海南 海口 570311)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一類以氣流受限不完全可逆為臨床特征的呼吸內科常見疾病，患者主要表現為慢性咳嗽、氣短、呼吸困難等，其病情呈現進行性發展，且隨著病情的反復發作，可導致其肺功能下降的同時影響日常生活活動[1]。以往臨床發現COPD發病以中性粒細胞引起的慢性炎癥反應為主要特征，而近年來部分報道顯示，COPD患者亦存在嗜酸性粒細胞(eosinophils,EOS)炎癥，臨床可用于評估其病情發展及預后[2]。晚期COPD患者肺部過度充氣，進而導致其呼吸肌衰竭，并表現出慢性高碳酸血癥的癥狀[3]。《慢阻肺診斷、治療與預防全球倡議》[4]指南推薦臨床常采用傳統低流量氧療、糖皮質激素、支氣管舒張劑等治療。雖可在一定程度上緩解氣道阻塞，改善通氣功能，但對于呼吸肌疲勞做功的穩定期合并高碳酸血癥患者，療效較差。而經鼻高流量氧療在傳統氧療的基礎上可提供最高60 L/min的氧流量，并保證氧療過程中鼻腔內部的溫濕度，以改善通氣功能。基于此背景，本研究采取經鼻高流量氧療(high-flow nasal canula,HFNC)技術，旨在探究探討HFNC治療COPD合并高碳酸血癥療效及對患者EOS水平和血氣分析的影響。

1 資料與方法

1.1對象：回顧性分析2015年1月至2020年6月于我院接受肺康復治療的162例COPD合并高碳酸血癥患者的臨床資料，按照出院后的治療方法分為HFNC組(n=88)與傳統組(n=74)。COPD診斷標準符合《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南(實踐版·2018)》[5]的規定。納入標準：①于我院內科住院治療后處于穩定期者；②患者及家屬熟知呼吸機操作并可保證每日8h的機械通氣治療者；③自愿簽署知情同意書者；④二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)≥55mmHg。排除標準：①因經濟、耐受性等原因拒絕接受HFNC者；②因氣道手術等客觀原因導致呼吸機密封性維持差者；③合并嚴重心律失常、消化道出血等疾病者；④具有通氣功能障礙、合并重度Ⅰ型呼吸衰竭、血流動力學不穩定等氧療禁忌癥者。兩組患者性別、年齡、COPD病程、英國醫學委員會呼吸困難量表(modified British Medical Research Council,MMRC)、平均肺動脈壓(mean of pulmonary arterial pressure,mPAP)、平靜時心率(heart rate,HR)、呼吸頻率(Respiratory Rate,RR)等一般臨床資料比較均衡可比(P均>0.05)，見表1。本研究已獲得醫院倫理會員會批準。

表1 兩組臨床資料比較

1.2治療方法：兩組患者均給予常規治療：包括β2受體激動劑、支氣管舒張劑、抗膽堿藥、黏液溶解劑等藥物治療及呼吸生理治療、肌肉訓練、營養支持等對癥治療，動態監測其生命體征變化。傳統組加以傳統鼻導管氧療治療：給予西屋(Westinghouse)1L家用制氧機(Westinghouse Electric Corporation)吸氧，或經鼻導管給予低流量吸氧，氧流量維持1～2L/min，每日吸氧時間需超過15h。HFNC組加以HFNC治療：采用澳大利亞瑞邁特Y-301系列經鼻高流量無創呼吸機與鼻塞導管進行機械通氣，吸入氧濃度30%～50%，初始濃度為50%，氧流量為20～40L/min，若呼吸循環穩定氧流量可調至20L/min，氧濃度可調至30%，維持溫度為37℃，100%相對濕度，采用鼻導管吸氧，吸氧時間12h以上，根據體征參數調整流速及吸入氧濃度，并參考主觀感受調節溫濕度，保證脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation,SpO2)>90%。兩組患者均于住院期間熟悉呼吸機操作及調試，并保證出院后可保證足夠的吸氧治療時間，分別于出院后1、3、6個月后進行復診，前一個月每間隔2個星期隨訪1次，后期每間隔1個月隨訪1次，以電話隨訪的形式進行，必要時可給予家庭隨訪。

1.3觀察指標：比較兩組治療前、治療6個月后的肺功能，通過麥迪肺功能檢測儀或床邊簡易肺功能儀(賽克醫療器械有限公司)測定兩組1s用力呼氣容積(Forced expiratory volume in one second,FEV1)、用力肺活量(Forced Vital Capacity,FVC)、FEV1/FVC變化，所有參數均測量3次，取平均值。取經橈動脈血進行血氣分析，通過血氣分析儀(NOVA PHOX系列或epoch血氣分析儀)測定其PH值、動脈血氧分壓(partial pressure of oxygen in artery,PaO2)、PaCO2、SpO2水平。常規取靜脈血處理后保存待測，采用全自動血細胞分析儀(生產廠家：希森美康 型號：XN-1000)測定血漿EOS水平。采用日常生活活動能力量表(Activities of daily living,ADL)[6]評估，該量表包括軀體自理能力及工具性日常生活能力兩部分，其中軀體自理有包括上廁所、進食、穿衣等6項，而工具性日常有包括打電話、購物、做家務等8項，采用4級評分，總分14～56分，總分14～16分為基本正常，17～21分為存在一定程度的障礙，得分≥22分屬于明顯障礙。6min步行試驗(6-MinuteWalk Test,6MWT)的測試在醫師陪同下進行，選擇安靜寬敞的長廊，大約50m長的走道，于走廊兩端設置提醒標志，囑咐其盡量直線行走，記錄總體距離，以患者耐受為標準。針對選擇偏倚，研究前對研究對象的納入標準及排除標準做嚴格掌控，信息偏倚則制定質量控制措施，并盡量采用“盲法”進行資料及客觀指標的收集，觀察指標的選擇較為廣泛，以分散研究人員對某項因素的注意力，減少偏見帶來的偏倚。

2 結 果

2.1肺功能比較：治療前，兩組FEV1、FVC、FEV1/FVC水平比較無統計學意義(P均>0.05)，治療6個月后，HFNC組FEV1、FVC、FEV1/FVC水平明顯高于傳統組(P<0.05)，且治療前后差值明顯高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者FEV1 FVC FEV1/FVC水平比較

2.2血氣指標比較：治療前，兩組PH值、PaO2、PaCO2、SpO2水平比較無統計學意義(P均>0.05)，治療6個月后，HFNC組PH值、PaO2、SpO2水平明顯高于傳統組(P<0.05)，PaCO2水平明顯低于傳統組(P<0.05)，且治療前后差值明顯高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者PH PaO2 PaCO2 SpO2水平比較

2.3血漿EOS水平比較：治療前，兩組EOS水平比較無統計學意義(P均>0.05)，治療6個月后，HFNC組EOS水平明顯低于傳統組(P<0.05)，且治療前后差值明顯高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者EOS水平比較

2.4運動耐力比較：治療前，兩組ADL量表評分及6MWT比較無統計學意義(P均>0.05)，治療6個月后，HFNC組ADL量表(軀體自理能力、工具性日常生活能力)各分量表評分明顯低于傳統組(P<0.05)，6MWT明顯高于傳統組(P<0.05)，且治療前后差值明顯高于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者ADL量表評分及6MWT比較

3 討 論

氧療作為臨床危重癥患者脫機拔管后的常規護理操作，長期氧療可有效預防呼吸衰竭的同時改善其呼吸功能[7]。目前，臨床治療穩定期COPD合并高碳酸血癥主要采用傳統低流量氧療方式，但存在一定局限性，例如老年患者氣道水分蒸發較多，傳統氧療無法提供充足的氧氣，且氣體溫度較低，可導致呼吸道干燥，不利于痰液咳出[8]。基于此，臨床尋找其他有效術式的治療方案對改善患者預后具有顯著意義。HFNC治療COPD的良好療效已有報道，董曉鈺等[9]學者比較HFNC與傳統氧療對COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的療效，結果發現其確可有利于氧合狀況的改善，并未加重二氧化碳潴留。但其對穩定期重度COPD合并高碳酸血癥患者的治療研究較少，本研究結果顯示，HFNC與傳統氧療治療均可在一定程度上導致患者肺功能下降，前者下降速度更慢，但無法逆轉。

COPD患者缺氧主要是因為通氣功能下降，急性發作后常合并高碳酸血癥，治療以改善通氣功能及糾正血氣指標為主。以往臨床認為COPD屬于炎癥性疾病，雖然該說法在2017年被相關指南否定，但仍認為其發病機制與起到炎癥反應密不可分[10]。當氣道收到炎癥因子刺激時，則其上皮細胞內的誘導酶增加，導致EOS異常升高。研究顯示，20%～40%的穩定期COPD患者存在EOS性氣道炎癥反應，而EOS水平的升高可在一定程度上反映病情惡化情況[11]。本研究結果中，經過HFNC治療后的患者其血氣指標改善更佳，且EOS水平明顯下降。分析原因，是因為HFNC由空氧混合器、加熱加濕器、鼻導管等組合而成的開放性氧療系統，可提供患者最高60L/min的氧流量，并保持一定的溫濕度，一方面抵抗機體呼出氣體的流量，起到呼氣末正壓效應，恢復患者塌陷的肺泡及小氣道，另一方面通過高流量空氧混合氣體沖洗解剖無效腔內的二氧化碳，可有效改善患者通氣功能。John F Fraser等[12]學者發現，HFNC用于需要家庭治療的COPD患者，其較常規氧療治療20min后的效果更好，更有利于改善PaCO2及呼吸頻率，與本研究結果較為一致。

另外，結果還顯示，HFNC治療更有利于患者運動耐力的提高，究其根本，傳統氧療提供的氧濃度不穩定，且考慮穩定期重度COPD合并高碳酸血癥多存在進食不便、氣道干燥等癥狀，對傳統氧療耐受性較差，存在一定局限。而HFNC給予患者高流量通氣，并對進入肺內的氣體進行適宜加溫及濕化，符合生理狀態，以改善氣道纖毛功能，提高的大量氧氣可沖刷鼻咽部死腔，改善氧合功能，從何提高患者運動耐力。

綜上所述，對COPD合并高碳酸血癥患者家庭肺康復給予HFNC治療可有效促進其血氣指標的恢復及EOS的降低，從而有利于運動耐力的提高，值得推廣。