問題引導(dǎo)式教育聯(lián)合基于賦能理論的多維護(hù)理干預(yù)對(duì)肝癌介入治療病人應(yīng)對(duì)方式及預(yù)后的影響

袁 燚

肝癌通常惡性程度高、發(fā)病隱匿、預(yù)后差，死亡率位于癌癥死亡的第2位[1]，在我國(guó)每年因原發(fā)性肝癌死亡人數(shù)超過13萬例，成為嚴(yán)重威脅我國(guó)人民健康的主要疾病[2-3]。研究顯示，90%以上病人就診時(shí)已為肝癌晚期[4-5]，目前中晚期肝癌主要治療方法包括TACE、局部消融、無水酒精注射等[6]，但受環(huán)境和腫瘤大小、數(shù)量、部位等多重因素影響，預(yù)后存在較大差異，仍具較高風(fēng)險(xiǎn)。此外介入治療病人極易出現(xiàn)發(fā)熱、疼痛、下肢血管栓塞，身心壓力巨大，超過約40%的病人選擇消極應(yīng)對(duì)措施[7]，如“感到無望,只能接受現(xiàn)實(shí)”的宿命應(yīng)對(duì)，“試圖忽略或逃避問題”的逃避應(yīng)對(duì)方式等。姜娜[8]指出問題引導(dǎo)式教育可部分改善該不良的應(yīng)對(duì)方式，幫助病人舒緩壓力與解決問題。此外，基于賦能理論的多維護(hù)理強(qiáng)調(diào)“權(quán)力”“能力”下放，明確護(hù)理權(quán)責(zé)，以提升護(hù)士操作水平及病人自護(hù)能力[9]。因此，本研究將問題引導(dǎo)式教育聯(lián)合基于賦能理論的多維護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于肝癌介入治療病人中，探究分析其對(duì)病人應(yīng)對(duì)方式及預(yù)后的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇我院2017年6月—2019年6月收治的肝癌介入治療病人86例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各43例，其中對(duì)照組男34例，女9例；年齡20～75(46.90±7.82) 歲；臨床分期：Ⅱ期29例，Ⅲ期14例;腫瘤直徑0.7～27(11.87±3.21)cm；介入治療次數(shù)為1～10(3.78±2.60)次。兩組病人性別、年齡、疾病分期等臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①介入療法均為經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈栓塞化療；②均為在我院經(jīng)組織活檢、CT或核磁共振成像(MRI)等影像學(xué)檢查首次確診為肝癌病人[10]；③肝功能Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)或B級(jí)[11]；④年齡≥18歲；⑤無介入栓塞治療的禁忌證；⑥病人和家屬自愿參與本次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)疾病者；②患肝硬化、肝膿腫等其余肝臟疾病者；③癌癥伴遠(yuǎn)處多發(fā)轉(zhuǎn)移者[12]；④治療期間依從性差或配合度不高者；⑤臨床資料不齊全者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)，依據(jù)情緒、認(rèn)知、飲食等維度展開護(hù)理工作。

1.2.1.1 情緒維度 肝癌介入治療病人的心理特點(diǎn)為恐懼、焦慮、心理脆弱、負(fù)擔(dān)重，針對(duì)不同類型病人采取對(duì)應(yīng)調(diào)護(hù)手段。心虛膽怯者以音樂療法為主，借助病房、瑜伽休息室媒體設(shè)備播放舒緩、閑適輕音樂，轉(zhuǎn)移注意力，緩解壓抑氣氛；肝氣郁結(jié)者以床邊陪伴、室內(nèi)盆栽學(xué)習(xí)干預(yù)為主，家屬適當(dāng)延長(zhǎng)床邊陪護(hù)時(shí)間，協(xié)助護(hù)理人員帶領(lǐng)病人參與室內(nèi)植物種植、修剪等活動(dòng)，積極溝通交流，舒解病人急躁情緒；心腎不交者以群體鼓勵(lì)護(hù)理為主，為避免術(shù)后過度擔(dān)憂選取以往恢復(fù)良好病人，每周定期開展同伴交流分享會(huì)，允許每位病人表達(dá)自身想法5～10 min，激勵(lì)病人康復(fù)信心。

1.2.1.2 認(rèn)知維度 ①普適性宣教：向病人和家屬發(fā)放《肝癌介入治療宣教手冊(cè)》，包括肝癌介入治療基本操作、意義、并發(fā)癥、放松訓(xùn)練等模塊，各模塊自帶自學(xué)效果測(cè)評(píng)量表，病人掌握可打“√”，未掌握打“×”；將肝癌介入治療術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng)，心理、飲食、運(yùn)動(dòng)護(hù)理各方面宣教視頻或錄制為圖文定期推送至科室公眾號(hào)，每天2次，借助病房多媒體設(shè)備播放，每天09:00和19:00病人完成閱讀學(xué)習(xí)并通過微信小程序打卡。②針對(duì)性宣教：完成普適健康教育后發(fā)放科室自制《肝癌介入治療宣教效果調(diào)查量表》，匯總每位病人宣教知識(shí)薄弱點(diǎn)，并按照認(rèn)知高中低分別進(jìn)行“一對(duì)一”或“一對(duì)多”強(qiáng)化宣教。

1.2.1.3 飲食維度 肝癌介入治療圍術(shù)期除補(bǔ)充充足營(yíng)養(yǎng)外，可根據(jù)不同分型采取膳食氣血調(diào)節(jié)、化瘀止痛[13]。

1.2.2 觀察組 實(shí)施問題引導(dǎo)式教育聯(lián)合基于賦能理論的多維護(hù)理干預(yù)模式。①描述問題：病人行介入術(shù)前1周，責(zé)任護(hù)士查閱病歷診療護(hù)理記錄，全面掌握病情與用藥情況后在術(shù)前2～5 d和病人及其家屬進(jìn)行“一對(duì)一”溝通或床邊交談形式，在家屬協(xié)助下由病人描述自身手術(shù)治療感受、疑惑、渴望尋求哪方面幫助、存在危機(jī)，護(hù)士準(zhǔn)確記錄需解決問題。②目標(biāo)構(gòu)建：經(jīng)術(shù)前全面評(píng)估后制定應(yīng)對(duì)措施、期望目標(biāo)，再次采取開放式提問方式，詢問病人期望術(shù)后接受措施，適當(dāng)給予關(guān)鍵詞提示，待交談20～30 min，護(hù)理人員明確病人所處狀態(tài)，評(píng)估危機(jī)問題實(shí)際解決可行性，引導(dǎo)病人正確感知自身身體情況。③干預(yù)實(shí)施：目標(biāo)制定完成后引導(dǎo)病人回憶以往類似問題習(xí)慣解決辦法，幫助利于自身潛力與資源構(gòu)建問題解決辦法，講解典型成功病例，提問形式引導(dǎo)病人從肝癌調(diào)控成功角度反向推理所需具備的心態(tài)、疾病基礎(chǔ)知識(shí)、術(shù)后康復(fù)措施及注意事項(xiàng)等。在情緒、認(rèn)知、飲食維度下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)維度干預(yù)，協(xié)助病人盡早進(jìn)行散步、瑜伽、氣功等有氧訓(xùn)練，為預(yù)防肝癌介入術(shù)并發(fā)癥、提升身體素質(zhì)，促進(jìn)腸胃功能，加入提肛鍛煉和八段錦運(yùn)動(dòng)，提肛鍛煉包括凝神、用力、收縮、向上提起肛門，持續(xù)約3 s后放松，每次7～10 min，每天2次；八段錦訓(xùn)練主要練習(xí)寧神靜坐、手抱昆侖、指敲玉枕、微擺天柱等8項(xiàng)坐式八段錦步驟，同時(shí)練習(xí)雙手托舉、左右開弓、兩手單舉、頭部轉(zhuǎn)動(dòng)等8項(xiàng)站式八段錦步驟，注意把控速度，避免疲倦。④反饋與隨訪：全程監(jiān)督病人執(zhí)行狀況，及時(shí)對(duì)病人想法進(jìn)行鼓勵(lì)和肯定，幫助樹立信心，出院后通過微信群、電話語音、家庭隨訪等方式追蹤病人康復(fù)計(jì)劃執(zhí)行依從性，及時(shí)調(diào)整目標(biāo)與方案，積極表揚(yáng)和肯定病人。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組病人應(yīng)對(duì)方式對(duì)比評(píng)估：選擇Jalowiec編制的應(yīng)對(duì)量表(JCS)[14]對(duì)肝癌介入治療病人應(yīng)對(duì)方式進(jìn)行評(píng)估，該量表主要包括面對(duì)、逃避、樂觀、宿命、情感、姑息、尋求幫助和依賴自我8個(gè)維度，共60個(gè)條目應(yīng)對(duì)措施，各維度以0～3分分別代表“從未用過”至“經(jīng)常用”，本次調(diào)查問卷共發(fā)放86份，回收有效問卷86份，回收率為100%。觀察比較兩組病人術(shù)后并發(fā)癥情況，包括穿刺部位出血、感染、下肢血管栓塞、胃腸道反應(yīng)等[15]。并發(fā)癥發(fā)生率(%)=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

表1 兩組病人應(yīng)對(duì)方式比較 單位：分

表2 兩組病人并發(fā)癥情況比較

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，近年來我國(guó)屬于原發(fā)性肝癌高發(fā)地區(qū)，平均每年發(fā)病數(shù)量約占全球總患病人數(shù)的50%，死亡率也居于惡性腫瘤前列[16-17]。由于肝癌早期隱匿性強(qiáng)，癥狀與乙型肝炎等一般肝臟病變相似，導(dǎo)致多數(shù)病人病情確診已為中晚期，惡性程度高，錯(cuò)失最佳手術(shù)時(shí)機(jī)[18-19]，因此介入療法逐漸被用于無法接受手術(shù)治療的肝癌病人中，但接受治療病人機(jī)體較差，甚至出現(xiàn)惡病質(zhì)等情況，極易出現(xiàn)消極應(yīng)對(duì)負(fù)面情緒及諸多并發(fā)癥癥狀。

本研究提出應(yīng)對(duì)肝癌介入治療病人進(jìn)行問題引導(dǎo)式教育聯(lián)合基于賦能理論的多維護(hù)理干預(yù)，基于描述問題、目標(biāo)構(gòu)建、干預(yù)實(shí)施、反饋與隨訪的問題引導(dǎo)式教育理論，建立賦能多維護(hù)理小組，從情緒、認(rèn)知、飲食、運(yùn)動(dòng)等維度開展護(hù)理工作，幫助其建立良好生活方式，舒緩病人及家屬不良情緒，增強(qiáng)病人自護(hù)能力，結(jié)果顯示，觀察組病人在面對(duì)、依賴自我評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；姑息評(píng)分低于對(duì)照組。觀察組病人術(shù)后穿刺部位出血、感染、下肢血管栓塞、胃腸道反應(yīng)等并發(fā)癥發(fā)生率為6.98%明顯低于對(duì)照組的18.60%(P<0.001)，表明上述干預(yù)模式可以有效緩解焦慮、抑郁情緒，改善病人自暴自棄想法與行為，分析原因在于一方面問題引導(dǎo)式教育訓(xùn)練方式將病人以往被動(dòng)服從、主動(dòng)參與意識(shí)差的位置轉(zhuǎn)換為積極主動(dòng)創(chuàng)造改善自身疾病康復(fù)的角色，運(yùn)用豐富多彩引導(dǎo)式教育，結(jié)合心理、生理、社交、認(rèn)知特點(diǎn)，靈活運(yùn)用誘發(fā)學(xué)習(xí)動(dòng)力，提升自護(hù)能力與自我管理水平，這與劉禮軍等[20]對(duì)64例強(qiáng)直性脊柱炎病人實(shí)施團(tuán)體心理輔導(dǎo)結(jié)合引導(dǎo)式教育，有效改善病人社會(huì)關(guān)系和環(huán)境融洽度，緩解焦慮抑郁情緒等，與本研究干預(yù)利于病人采取面對(duì)、不姑息等應(yīng)對(duì)方式一致。另一方面賦能理論的多維護(hù)理不僅擺脫護(hù)理人員體力、精神疲勞的工作狀態(tài)，授權(quán)于病人，基于“人人參與管理”理念[21]，充分調(diào)動(dòng)病人自身積極、熱情管理才能，提升工作效率，同時(shí)從人性化角度考慮，結(jié)合普適教育與個(gè)性化教育，運(yùn)用中醫(yī)疾病分級(jí)細(xì)化護(hù)理措施，有效降低了并發(fā)癥發(fā)生率，改善預(yù)后。

綜上所述，本研究得出將問題引導(dǎo)式教育聯(lián)合基于賦能理論的多維護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于肝癌介入治療病人中，可有效改善病人心理狀態(tài)，提升積極應(yīng)對(duì)能力，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。