論“濕邪致中風”

孫一凡　李國銘　翁鑾坤　劉文琛　趙敏　招遠祺

〔摘要〕 中風病是難治性腦病，歷代醫家對中風病病因病機觀點各異。立足于濕邪和中風病的古今文獻研究，結合濕邪致病的特點和中風病的證候特點，探討濕邪與中風病之間的關系，剖析“濕邪致中風”的源流、辨證要點及臨證思路，強調濕邪為中風病的重要病理因素，以期加深臨床上對中風病的研究，進一步拓寬治療思路。

〔關鍵詞〕 中風;濕邪;病因病機

〔中圖分類號〕R255.2? ? ? ? 〔文獻標志碼〕A? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.01.021

〔Abstract〕 Stroke is a refractory disease of encephalopathy. The understanding of the etiology and pathogenesis of stroke has been different in generations of physicians. Based on the ancient and modern literature researches of dampness and stroke， combined with the pathogenic characteristics of dampness and the syndrome characteristics of stroke， this article discussed the relationship between dampness and stroke. We analyze the origin and development， dialectical points and clinical thinkings of "stroke caused by pathogenic dampness" and emphasized that pathogenic dampness is an important pathological factor of stroke. This paper aims to deepen the clinical research on stroke and further broaden the treatment ideas.

〔Keywords〕 stroke; pathogenic dampness; etiology and pathogenesis

中風又名卒中，是臨床常見疾病，與“癆、鼓、膈”共為古代中醫的4大頑癥[1]，并居首位，歷來受到醫家的重視，中醫對中風病機的認識經歷了一個逐步完善的過程。唐宋以前多以“內虛邪中”立論，自金元以來，內風學說逐漸占據上風，近代以內風學說成為主流，并與現代醫學緊密結合，在繼承傳統的基礎上開始深入探討脈絡閉阻、痰瘀阻絡、腦神失養等微觀病機，此外，外風學說也引發了新的思考[2]。

當前，中風的病理因素仍以風、火、痰、瘀、氣、虛6端論述較多[3]，本研究團隊在總結臨床經驗和研究中發現，濕邪也是中風的重要病因。本文擬通過分析濕邪和中風病的古今文獻，結合臨床經驗，提出“濕邪致中風”假說，認為濕邪入絡，濕聚為痰，痰滯為瘀，痰瘀互結，損傷血絡，從而引起或加重中風病。

1 “濕邪致中風”的理論源流

“濕邪致中風”理論濫觴于《黃帝內經》，《素問·通評虛實論》提到“凡治消癉、仆擊、偏枯、痿厥、氣滿發逆，肥貴人，則高梁之疾也”，張山雷評述“肥貴人則高梁之疾，則痰濕壅塞皆在不言之中”[4]，指出痰濕內盛的肥貴人易患中風等疾病。金元時期，中風病“內因”學說開始占據主流。朱丹溪在《丹溪心法·中風》進一步論述了濕邪致中風的病機，說：“東南之人，多是濕土生痰，痰生熱，熱生風也。”他認為，東南之地氣候潮濕，是導致中風病重要始動因素。同時他還就此提出了中風病濕邪致病的病理機制，濕邪凝聚為痰，痰聚生熱，熱生風，風火相煽，氣血逆亂導致中風病的發生。濕邪一方面直接入于營血，凝澀血脈;另一方面阻滯氣機，與痰瘀相合，阻于經絡，使筋脈失養，發為中風[5]。

元代醫家認為中風之風是從內生而非外感風邪的中風病癥，與外感風邪相比較，提出了“類中風”（簡稱“類中”）。王履著《醫經溯洄集·中風辨》，從中風病因學出發，首創“真中風”與“類中風”，將內風與外風做了本質上的區別。《醫經溯洄集·中風辨》指道：“殊不知因于風者，真中風也;因于火，因于氣，因于濕者，類中風而非中風也。”后世醫家對“類中風”的概念進一步認識和探索，對濕邪和中風病的關系也得到了更加深入的認識。《類證治裁·中風》云：“河間主火（謂心火暴盛，腎水虛衰），東垣主氣（謂猝中乃本氣自病），丹溪主痰（謂濕生痰，痰生熱）……（皆辨明類中之由，與真中癥異）。”

明代醫家李士材[6]將類中風分為“火中、虛中、濕中、寒中、暑中、氣中、食中、惡中”8類，進一步深化了對類中風病診治的認識，將“濕中”作為中風的一個因素。清代醫家黃元御[7]從氣機升降角度明確指出：“中風之病，由于土濕，土濕則木郁而風動”“緣濕土壅滿，肺金不得降斂，故氣阻而生麻。肝木不得升達，故血郁而生風”，中風病的根源全在于中土之濕邪，擾亂氣機，故而生風。并指出“其神迷不清者，胃土之逆也，其舌強不語者，脾土之陷也。以胃土上逆，濁氣郁蒸，化生痰涎，心竅迷塞，故昏憒不知人事，脾土下陷，筋脈緊急，牽引舌本，短縮不舒，故蹇澀不能言語，此總由濕氣之盛也。”其癥狀雖繁多，但總由濕氣之盛為根本。隨后更多的醫家補充了關于濕中的描述，《醫階辨證·猝中、暴厥辨》云：“濕中之狀猝然昏倒不知人，關節重痛，浮腫喘滿，腹脹煩悶，脈沉緩或沉細，久居水濕地得之。”《時病論·中濕》較為系統地論述了濕邪導致中風，認為“中濕者，即類中門中之濕中也。蓋濕為陰邪，病發徐而不驟。今忽中者，必因脾胃素虧之體，宿有痰飲內留，偶被濕氣所侵，與痰相搏而上沖，令人涎潮壅塞，忽然昏倒，神識昏迷。與中風之證，亦頗相似，但其脈沉緩、沉細、沉澀之不同”。

此外，日本醫家丹波元堅在《雜病廣要·中濕》中指出“若氣不和平，濕中稍重，亦令人半身不遂，口眼[鍋] [口]斜，涎潮昏塞，有類風證”。可以看出中風濕證除了猝然昏撲、不省人事等中風病常見癥狀外，還有關節腫痛、腹脹、浮腫、喘悶、脈沉緩細或沉澀等濕邪困阻的突出癥狀，是中風病濕邪致病的重要辨證要點。

近年來，《中風病辨證診斷標準》《缺血性中風證候要素診斷量表》等在臨床上得到了運用，其多以神情呆滯、肥胖、頭昏頭重、口黏膩、渴不欲飲、咳痰或喉中痰鳴、納呆便溏等癥狀作為診斷痰濕證的主要依據，進一步提高了中風病辨證診斷的一致性和療效評價的客觀性[8-9]。

2 “濕邪致中風”的病因病機

濕為自然界的氣候變化之一，正常情況下屬“六氣”之一，若其出現異常變化，超過人體正常承受能力或者人體正氣不足，不能適應其變化時，就成為傷人致病的濕邪，屬于外感“六淫”之一。中醫學在天人合一觀指導下，認為濕有內外，內濕是臟腑氣化失調導致津液轉輸障礙所生，是指津液停聚蓄積。外濕證多由氣候潮濕、涉水淋雨、居處潮濕、水中作業等環境中感受濕邪所致。內濕則多責之肺、脾、腎，脾的運化水液功能失常是濕濁內生的關鍵。飲食失度、嗜煙好酒等不良習慣內傷脾胃可影響水液運化而生濕。脾的運化水液功能有賴于腎陽的溫煦氣化，腎陽虛衰也可導致濕濁內生。肺主宣發肅降，為水之上源，通調一身水道，敷布津液，調節和維持水液代謝。若肺氣宣降失常，則津液代謝失常，易生濕濁。此外，氣可行津，氣是津液在體內正常輸布的動力，情志抑郁、喜靜少動、痰濕和瘀血等病理產物、體質偏于痰濕和瘀血者，易于導致氣機不暢，津液輸布失常而生濕。外濕與內濕雖然來路不同，但是常常相互影響[10-11]。

濕邪為病，發病隱襲，初起不易被重視，致病廣泛，其性重濁，易阻氣機，又易夾雜他邪，纏綿難愈。《黃帝內經太素·虛實所生》曰：“寒濕中人，致虛有四：皮膚收者，言皮膚急而聚也;肌肉堅者，肌肉堅而不收也;營血泣者，邪氣至于脈中，故營血泣也;衛氣去者，邪氣至于脈外，衛氣不行，故曰去也。”外濕侵襲人體，既可阻滯氣機，又可直接入于血脈，使營血凝澀。脾喜燥而惡濕，外濕困脾影響脾之健運，亦可滋生內濕。內濕之人往往也易感外濕，《金匱要略心典·痙濕暍病脈證治》曰：“中濕者，亦必先有內濕而后感外濕，故其人平日土德不及而濕動于中，由是氣化不速，而濕侵于外，外內合邪。”

《醫經溯洄集·中風辨》曰：“中風者，非外來風邪，乃本氣病也，凡人年逾四旬氣衰之際，或因憂、喜、忿怒傷其氣者，多有此疾，壯歲之時無有也，若肥盛則間有之。”揭示中風病以本虛為根本，正合《靈樞》“邪之所湊，其氣必虛”之意。濕邪雖為實證，究其根本，亦責之于肺、脾、腎虧虛。肺、脾、腎虧虛，功能失常，水液失于運化則濕濁生于內，或與外濕相合，共同致病，阻滯氣機，郁而生風，上蒙清竅，擾亂神機。《景岳全書·腫脹》曰：“蓋水為至陰，故其本在腎;水化于氣，故其標在肺;水惟畏土，故其制在脾。”水濕之病，與肺、脾、腎關系最為密切。研究證明：飲食偏嗜、吸煙、情志失常等是中風的危險因素[12]。吸煙無度，損傷肺臟，影響肺通調水道的功能，導致痰濕。飲食偏嗜多傷脾胃，過食肥甘厚味，可助濕化痰生熱;過食生冷，損傷脾陽，易生寒濕。中醫學認為不良心理因素是產生疾病的重要原因，情志過極導致臟腑功能失調亦可導致津液運行失常，如大怒傷肝則疏泄失常，肝逆犯脾，影響運化，聚濕生痰;思慮傷脾則失于健運，運化失職。此外，勞則傷氣，過度勞累傷人正氣;安逸過度使人氣血不暢，皆可影響脾胃功能，導致水濕內生。此外，由于濕性重濁黏滯，多阻滯氣機，亦可導致痰瘀等病變。濕、痰、瘀同源而異流，分之為三，合則為一，都是臟腑功能失調，水液代謝障礙的病理產物，均以氣機不利為病理基礎[13]。《素問·經脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺;通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行，合于四時五臟陰陽，《揆度》以為常也。”人體臟腑功能正常，津液則能順利敷布全身。津液運行不利則化生為濕，濕聚集成水飲，凝而成痰。津液是痰與濕的共同來源，濕是痰形成的重要的前驅狀態。瘀血阻滯往往會導致津氣運行不利，釀濕生痰。痰濁壅滯，血脈不利，又會導致瘀血。正如《醫貫·郁病論》所說：“氣郁而濕滯，濕滯而成熱，熱郁而成痰，痰滯而血不行。”濕、痰、瘀血三者在病理狀態下可以相互影響，雜合為病，而往往以濕邪為啟動因素，故濕邪為中風的重要基礎病因。

濕為陰邪，易阻遏氣機，濕易困脾，脾胃為人體氣機升降樞紐，脾為濕困，從而使氣機升降失常，經絡運行阻滯不暢。濕邪久困，聚而生痰，痰濕互結。痰濕既是中風病臟腑功能失調、氣血津液代謝失常的病理產物;同時作為新的致病因素，又會加重臟腑功能失調和氣血津液運行障礙，導致濕痰再生，加重病情進展。痰濕進一步困阻脾胃，阻遏氣機正常升降出入，“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危”，氣機阻滯則影響血液正常運行，導致瘀血產生。瘀血形成又可阻滯氣機反過來加重痰濕。正如唐容川所說：“須知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，則痰水自消”“水病而不離乎血”“血病而不離乎水”。痰濕與瘀血形成惡性循環，膠結不解，最終亦可閉阻脈絡導致中風。同樣，中風發生后，瘀血內阻腦竅，又常影響津液代謝。“血不利則為水”，津血流行不暢，血滯留而為瘀，津液外滲而為水，漸成瘀水互結的病理狀態[14]。

3 從濕論治中風的思路

國醫大師劉祖貽指出：腎是腎-精-髓-腦系統的起始因子，腎虛（尤以腎陽虛多見）是多種腦病的病理基礎[15]。而中風病濕證以脾腎虧虛為本，以氣機不利，痰濕蒙竅或濕痰瘀互結阻滯脈絡為標。故中風病濕證的治療應祛邪與扶正并舉，標本兼治。中風病來勢急，進展快，急性期以治標為主，宜以祛濕活血，化痰開竅為主，佐以補氣之品;恢復期以固本為重，健脾補腎，理氣化濕。正如徐大椿所說：“若純用補，邪氣益固，純用攻，則正氣隨脫，此病未愈，彼病益深”。

對于中風病濕證的治療，《醫學心悟·類中風》主張以“蒼白二陳湯”（即二陳湯加蒼術、白術）治療，二陳湯為化痰祛濕之名方，但健運脾胃之力不足，輔以二術，既助祛濕之力，又有健脾之功，收標本同治之效。《儒醫心鏡·中風》中推薦用四君子湯合二陳湯調理，亦是攻補兼施之意。林佩琴在《類證治裁·中風》中主張分外濕與內濕兩端治療，外濕以除濕湯（羌活、藁本、升麻、柴胡、防風、蒼術）治療，以風藥為重，取風可勝濕之意，然仍不忘以蒼術苦溫之品以厚中土;內濕以滲濕湯（即胃苓湯加香附、川芎、砂仁、黃連）治療，淡滲利濕、苦溫燥濕、芳香化濕三法并舉，更兼行氣活血之品以助宣暢氣機，調和氣血。而雷少逸尤重開竅，主張以增損胃苓法去豬苓、澤瀉、滑石等滲利之品，加紫蘇子、制半夏、遠志、石菖蒲以豁痰開竅治之，以祛濕、化痰、開竅為治療法則。

黃元御[16]治療中風病以濕立論，以桂枝烏苓湯（桂枝、芍藥、甘草、何首烏、茯苓、砂仁）治療左半偏枯者;以黃芪姜苓湯（黃芪、人參、甘草、茯苓、半夏、生姜）治療右半偏枯者。兩方皆備注“中下寒，加干姜、附子”。黃元御認為氣分偏虛則病于右，責之手太陰肺經，血分偏虛則病于左，責之足厥陰肝經;但左右偏枯之源皆為太陰脾土之濕。故組方雖有補氣、補血的差異，但都重視茯苓等健脾化濕藥的應用。此外，黃元御認為土虛則腎水必寒，故載干姜、附子以備溫陽祛寒之用。

現代臨床研究方面，趙建欣[17]、宋立輝[18]、宗振勇[19]等人在常規西醫治療的基礎上加用半夏白術天麻湯治療中風，效果優于對照組，均取得了滿意的療效。由于時代差異和中醫辨證論治的特色，各位醫家在選擇具體方劑上未能完全一致，而是各有側重，但大多燥濕和健脾作為組方的核心思路，藥物多選蒼術、白術、陳皮一類溫燥之品;在此基礎上分別選用豁痰開竅、升陽祛風、理氣利濕之品隨證加減立方。董文靜[20]總結了103例中風病中經絡患者的痰濕證患者的中藥處方后發現，其處方用藥總體遵循“標本兼顧”的原則，以補脾為本，燥濕化痰為標。

總而言之，濕邪致病，變幻多端，然治濕之法，不外芳香化濕、苦溫燥濕、淡滲利濕、活血利水、疏風散濕諸法。中風病的診治和預防中，在辨證論治的基礎上選用適當的祛濕方藥，有助于臨床療效的提高。芳香化濕法選用氣味芳香、具有化濕行氣醒脾功能的藥物，常用藥如廣藿香、佩蘭、石菖蒲、砂仁，方如六君子湯、異功散等;苦溫燥濕法常選用蒼術、厚樸、陳皮、草果等藥，方如平胃散、半夏白術天麻湯等;淡滲利濕法常選用茯苓、薏苡仁、豬苓、澤瀉等藥，方如胃苓湯、滲濕湯等;活血利水法常選用澤蘭、牛膝、益母草等藥，方如張學文教授的腦竅通方（丹參、川芎、赤芍、桃仁、紅花、益母草、川牛膝、茯苓、白茅根、麝香）;疏風散濕法取風可勝濕之意，常用羌活、獨活、防風等藥，方如小續命湯、大秦艽湯、除濕湯等。

4 醫案舉例

張某某，形體肥胖，男，41歲，以“突發認知下降1月余”為主訴求診。1月前患者突發記憶力下降，反應遲鈍。頭顱核磁共振提示：左側海馬、丘腦等多發亞急性腦梗死、腦萎縮、多發腦血管重度狹窄。刻診：患者神清，精神疲倦，反應遲鈍，沉默寡言，下肢水腫，納可，眠多，大便每2～3 d 1次，小便調，舌淡紅嫩，苔稍膩，脈沉細。記憶力與計算力減退，時間及空間定向力下降。四診合參，結合影像學檢查診斷為“中風中經絡”。證屬氣虛痰濕瘀阻，治以益氣化痰祛濕活血。處方：酒大黃10 g，姜黃15 g，蟬蛻5 g，布渣葉10 g，僵蠶6 g，益智仁15 g，巴戟天15 g，蒼術10 g，黨參20 g，茯苓25 g，石菖蒲15 g，制遠志15 g。加用癡復康口服液（廣東省中醫院院內制劑，主要成分為黃芪、紅參、當歸、何首烏、紫河車、巴戟天、法半夏、石菖蒲、遠志、牛黃粉）、丹參川芎嗪注射液（貴州拜特制藥有限公司）活血通絡，配合治療。治療8 d后，患者癥狀明顯好轉，言語較前增多，反應遲鈍、認知下降較前改善，下肢水腫不顯。仍以“益氣化痰祛濕活血通絡”法，治療近月余，癥狀顯著好轉而出院。

按：患者素來體肥，精神疲倦，長居嶺南濕地，內外合邪，氣虛濕盛，困阻脾胃，則一身氣機升降失常，濕濁流注下肢則水腫;清陽不升則眠多;痰濕內蘊，久而成瘀，濁陰上擾清竅則記憶力與計算能力減退，時間及空間定向力下降。以氣虛濕盛為本，痰瘀互結為標，以黨參、茯苓健脾益氣，蒼術、布渣葉燥濕化濕，益智仁、巴戟天補腎填精，升降散合石菖蒲、遠志升清降濁、活血祛痰，標本兼治。

5 結語

中醫學在治療中風病方面有著悠久的歷史和豐富的經驗，隨著現代社會人們生活方式和飲食結構的改變，過飲茶酒冷飲，過嗜肥甘之人日眾，致使脾胃受損，中陽困遏，水濕停聚之證有增無減，因損傷脾胃而導致的內濕病證明顯增多[21]。廣東省中醫院腦病中心作為“國家高級卒中中心建設單位”及“中國卒中中心培訓基地”，在卒中患者的診治過程中，非常重視濕邪對卒中的影響。借助省部共建中醫濕證國家重點實驗室平臺，提出“濕邪致中”假說，以便引起更多的關注及重視，進一步開展更深入的探索研究，為中風病的治療和預防提供更廣闊的思路。

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