卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)復(fù)位手術(shù)保護生育力的臨床效果

宋云靜 黃俊 徐敏娟

[摘要] 目的 探討腹腔鏡下卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)復(fù)位手術(shù)對卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者生育力保護的臨床效果。 方法 回顧性分析2016年11月至2018年11月我院收治的卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者64例的臨床資料，所有患者均采用腹腔鏡下卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)復(fù)位手術(shù)進行治療。統(tǒng)計圍術(shù)期指標，包括手術(shù)出血量、手術(shù)時間、住院時間、血栓栓塞并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后病理類型;統(tǒng)計術(shù)前、術(shù)后3 d患者D-二聚體水平及D-二聚體異常患者比例;統(tǒng)計術(shù)后3個月、1年隨訪雌激素、孕酮水平正常的患者比例及患側(cè)卵巢功能恢復(fù)情況，包括卵巢大小、卵巢血供和卵泡發(fā)育正常的患者比例。 結(jié)果 患者手術(shù)出血量為30～75 mL，平均（51.19±7.83）mL;手術(shù)時間為54～92 min，平均（69.35±7.30）min;住院時間為3～7 d，平均（4.64±1.41）d;術(shù)后患者均未發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥;術(shù)后病理檢查均提示良性病變。術(shù)前患者的D-二聚體水平為（1.72±0.54）μg/mL、D-二聚體異常患者比例為85.94%，均高于術(shù)后3 d的（0.38±0.16）μg/mL、4.69%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后3個月雌激素水平正常的患者比例為93.75%、孕酮水平正常的患者比例為92.19%，與術(shù)后1年的95.31%、95.31%比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)復(fù)位手術(shù)后，95.31%（61/64）的患者術(shù)后1年患側(cè)卵巢血供恢復(fù)良好，可見卵泡發(fā)育正常;術(shù)中卵巢外觀呈紫黑色樣改變的患者，其卵巢功能恢復(fù)比外觀紅潤或暗紅者差，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡下卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)復(fù)位手術(shù)安全有效，能較好地保留患側(cè)卵巢功能，保護患者的生育力。

[關(guān)鍵詞] 卵巢囊腫;蒂扭轉(zhuǎn);復(fù)位;卵巢功能

[中圖分類號] R711.75? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）07-0074-04

Clinical efficacy of fertility protection of ovarian cyst pediculotorsion reduction operation

SONG Yunjing? ?HUANG Jun? ?XU Minjuan

Department of Gynecology， Ganzhou People′s Hospital in Jiangxi Province， Ganzhou? ?341000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of laparoscopic ovarian cyst pediculotorsion reduction operation on fertility protection of patients with ovarian cyst pediculotorsion. Methods From November 2016 to November 2018， 64 patients with ovarian cyst pediculotorsion admitted to our hospital were selected， and the clinical data of them were retrospectively analyzed. All of them were treated by laparoscopic ovarian cyst pediculotorsion reduction operation. Statistical perioperative indexes， the blood loss， operation time， hospitalization time， thromboembolism complications and postoperative pathology type were included. The level of D-dimer and the proportion of patients with abnormal D-dimer were counted before and 3 days after operation. After 3 months and 1-year follow-up， the proportions of patients with normal estrogen and progesterone levels and the recovery of ovarian function on the affected side were counted. Meanwhile， the proportions of patients with normal ovarian size， ovarian blood supply and follicular development were included. Results The patients′ operation blood loss was 30-75 mL， with average of （51.19±7.83） mL， the operation time was 54-92 min， with average of （69.35±7.30） min， and the hospitalization time was 3-7 days， with average of （4.64±1.41） days. No complications related to thromboembolism were diagnosed after operation and postoperative pathological examinations all showed benign lesions. The level of D-dimer was（1.72±0.54） μg/mL， the proportion of patients with abnormal D-dimer was 85.94% before operation， statistically significant higher than（0.38±0.16） μg/mL and 4.69% 3 days after operation（P<0.05）. the proportion of patients with normal estrogen level was 93.75%， the proportion of patients with normal progesterone level was 92.19%， compared with 95.31% and 95.31% 1-year after operation， there were no significant differences （P>0.05）. After torsion reduction of ovarian cyst pedicle， there was 95.31% （61/64） patients with a good ovarian blood supply 1-year after operation， and a normal development of follicles was shown. The recoveries of ovarian function in patients with purple-black changes during operation were statistically significant worse than those in patients with ruddy or dark red appearance（P<0.05）. Conclusion Laparoscopic torsion reduction of ovarian cyst pedicle is safe and efficacy， which preserves the function of affected side of ovary and protects the fertility of patients.

[Key words] Ovarian cyst; Pediculotorsion; Reduction; Ovarian function

卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)可發(fā)生于兒童、青少年和育齡期婦女，多由于卵巢囊腫體積較大、瘤蒂長而引起，患者表現(xiàn)為急性下腹部疼痛等[1-2]，其治療原則為在臨床明確診斷后盡快采取手術(shù)治療。既往多采用患側(cè)附件切除術(shù)，以避免血栓脫落導(dǎo)致的嚴重并發(fā)癥，然而單側(cè)附件切除必然會降低患者的卵巢儲備能力，對有生育需求的育齡期婦女影響較大，可能導(dǎo)致不孕[3]。近年來，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)復(fù)位手術(shù)在卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)治療中的應(yīng)用日益增多，臨床研究結(jié)果顯示，其并未明顯增加血栓栓塞并發(fā)癥的發(fā)生[4-5]。本研究觀察腹腔鏡卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)復(fù)位手術(shù)對卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者患側(cè)卵巢功能的影響，探討腹腔鏡卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)復(fù)位手術(shù)保護患者生育力的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2016年11月至2018年11月在我院行腹腔鏡卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)復(fù)位手術(shù)治療的卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者64例。納入標準：符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[6]中的卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)診斷標準，且術(shù)中證實發(fā)生卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn);為單側(cè)扭轉(zhuǎn)。排除標準：既往有外科手術(shù)史;臨床資料不完整。患者年齡21～46歲，平均（30.04±4.82）歲;發(fā)病至住院時間4～98 h;腫塊最大徑5～14 cm，平均（9.71±2.26）cm;左側(cè)卵巢囊腫26例，右側(cè)卵巢囊腫38例;術(shù)前D-二聚體（1.72±0.54）μg/mL;卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)≥1080° 8例，<1080° 56例。

1.2 方法

患者采用氣管插管全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，建立CO2氣腹，根據(jù)患者腹部張力，調(diào)整壓力為12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。于左側(cè)側(cè)腹及雙側(cè)下腹部建立3個腹腔鏡操作孔，進腹后，于鏡下觀察卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)角度、囊腫大小、質(zhì)地及顏色。在腹腔鏡下緩慢復(fù)位扭轉(zhuǎn)的附件，后剝除囊腫，經(jīng)操作孔取出剝除的組織。溫鹽水充分沖洗后放置引流，關(guān)閉腹腔。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗感染藥物，并預(yù)防性給予低分子肝素抗凝治療。術(shù)后1～3 d拔除引流。術(shù)后定期復(fù)查彩色多普勒超聲，以了解患側(cè)附件血供恢復(fù)及竇卵泡發(fā)育情況。

1.3 觀察指標及評價標準

統(tǒng)計圍術(shù)期指標，包括手術(shù)出血量、手術(shù)時間、住院時間、血栓栓塞并發(fā)癥發(fā)生情況。統(tǒng)計術(shù)后病理類型。統(tǒng)計術(shù)前、術(shù)后3 d患者D-二聚體水平（D-二聚體正常參考值為0～0.5 μg/mL）及D-二聚體異常患者比例。統(tǒng)計術(shù)后3個月、1年隨訪雌激素（雌激素正常參考值為25～309 pg/mL）、孕酮（孕酮正常參考值為0.11～30.90 ng/mL）水平正常患者比例及患側(cè)卵巢功能恢復(fù)情況，包括卵巢大小、卵巢血供和卵泡發(fā)育正常的患者比例。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 64例患者的圍術(shù)期指標及術(shù)后病理類型

64例卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者患者手術(shù)出血量為30～75 mL，平均（51.19±7.83）mL;手術(shù)時間為54～92 min，平均（69.35±7.30）min;住院時間為3～7 d，平均（4.64±1.41）d;術(shù)后患者均未發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥。術(shù)后病理檢查均提示良性病變，其中生理性囊腫29例（45.31%）、成熟畸胎瘤17例（26.56%）、黏液性囊腺瘤8例（12.50%）、漿液性囊腺瘤6例（9.38%）、子宮內(nèi)膜異位囊腫2例（3.12%）、卵泡膜細胞瘤2例（3.12%）。

2.2 術(shù)前、術(shù)后3 d患者D-二聚體水平和D-二聚體異常情況比較

術(shù)前患者的D-二聚體水平為（1.72±0.54）μg/mL、D-二聚體異常患者比例為85.94%，均高于術(shù)后3 d的（0.38±0.16）μg/mL、4.69%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3術(shù)后3個月、1年患者雌激素、孕酮水平正常比例比較

術(shù)后3個月雌激素水平正常的患者比例為93.75%、孕酮水平正常的患者比例為92.19%，與術(shù)后1年的95.31%、95.31%比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.4 術(shù)后3個月、1年患者患側(cè)卵巢功能恢復(fù)情況比較

64例行腹腔鏡卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)復(fù)位手術(shù)的患者均成功保留卵巢且均獲得完整的隨訪，隨訪期間均未見再次扭轉(zhuǎn)，未見重要臟器栓塞并發(fā)癥發(fā)生。彩色多普勒超聲檢查顯示，95.31%（61/64）的患者術(shù)后1年患側(cè)卵巢血供恢復(fù)良好，可見卵泡發(fā)育正常;3例患者超聲下可見卵巢明顯萎縮，卵巢超聲未見明顯血流。根據(jù)發(fā)病時間、扭轉(zhuǎn)角度、術(shù)前超聲血流狀態(tài)及術(shù)中卵巢外觀，將患者分為不同亞組進行分析，結(jié)果顯示，術(shù)中卵巢外觀呈紫黑色樣改變的患者，其卵巢功能恢復(fù)比外觀紅潤或暗紅者差，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3討論

卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者腹部疼痛程度不一，持續(xù)時間不定，且位置多變，癥狀易與急性闌尾炎、盆腔炎、泌尿系統(tǒng)結(jié)石等相混淆，患者行盆腔彩色多普勒超聲發(fā)現(xiàn)附件包塊，且包塊無明顯血流信號時，應(yīng)高度警惕卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，但部分卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)程度較輕或檢查時囊腫自發(fā)復(fù)位的患者超聲檢查仍可能有血流信號，可能導(dǎo)致漏診。本研究結(jié)果顯示，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者血漿D-二聚體水平明顯增高，為（1.72±0.54）μg/mL，而正常值為0.5 μg/mL及以下，診斷靈敏度達85.94%（55/64），與既往研究結(jié)果一致[7]，故考慮D-二聚體水平可以用于卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的輔助診斷，以提高術(shù)前診斷水平。有文獻報道，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者中約有2%的病理診斷為惡性腫瘤[8-9]，本研究中的64例卵巢囊腫患者多符合良性腫塊表現(xiàn)，術(shù)后病理診斷均為良性腫瘤和生理性囊腫，其中以生理性囊腫和成熟畸胎瘤最多見。惡性腫瘤具有侵襲性生長特性，通常與周圍組織連接緊密，因而較少出現(xiàn)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)[10]。

目前對卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)行保守性手術(shù)治療仍存有爭議，有文獻報道，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)使卵巢靜脈回流受阻，極易形成靜脈血栓，如單純進行卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)復(fù)位手術(shù)，可引起血栓脫落，導(dǎo)致動脈栓塞并發(fā)癥的發(fā)生[11]。本研究納入的64例患者行腹腔鏡下卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)復(fù)位手術(shù)，手術(shù)并未結(jié)扎或破壞血管，術(shù)中先行附件扭轉(zhuǎn)復(fù)位，后再予剝除囊腫，并未發(fā)生血栓脫落導(dǎo)致的嚴重并發(fā)癥。有研究者[12]對附件扭轉(zhuǎn)病例進行系統(tǒng)綜述分析，僅0.2%（2/979）的患者發(fā)生血栓栓塞，且發(fā)生栓塞的2例患者均為行附件切除術(shù)者。亦有文獻報道了1例10歲的患者在實施左側(cè)卵巢扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)后發(fā)生右髂總靜脈栓塞形成，因此扭轉(zhuǎn)復(fù)位后是否會發(fā)生血栓形成仍具有爭議[13]。本研究中，64例行卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)復(fù)位手術(shù)的患者均未發(fā)生栓塞并發(fā)癥。術(shù)后隨訪結(jié)果顯示，61例患者患側(cè)卵巢血供恢復(fù)良好，可見卵泡發(fā)育正常，提示腹腔鏡下卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)復(fù)位手術(shù)能較好地保留患側(cè)卵巢功能，保護患者的生育力。

本研究根據(jù)發(fā)病時間、扭轉(zhuǎn)角度、術(shù)前超聲血流狀態(tài)及術(shù)中卵巢外觀將患者分為不同亞組，分析其卵巢功能的恢復(fù)情況，結(jié)果顯示，僅術(shù)中卵巢外觀紫黑色預(yù)示結(jié)局較差，其余三項對術(shù)后3個月、1年時卵巢功能恢復(fù)無明顯影響，分析其原因，可能為卵巢組織對缺氧的耐受能力較強，經(jīng)手術(shù)復(fù)位后，卵巢血供逐漸恢復(fù)，最終卵巢功能得以保留[14-16]。本研究超聲檢查隨訪結(jié)果顯示，即使術(shù)前附件扭轉(zhuǎn)嚴重的患者，在手術(shù)后3個月、1年時，患側(cè)卵巢功能大多也能得到恢復(fù)，但對于長時間嚴重扭轉(zhuǎn)、術(shù)中卵巢外觀呈紫黑色樣改變者，其術(shù)后卵巢功能恢復(fù)相比卵巢紅潤或暗紅的患者較差，然而仍然有高達84.21%（16/19）的患者患側(cè)卵巢能緩慢恢復(fù)正常功能。因此，對于年輕、有生育要求的嚴重卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者，保留卵巢的扭轉(zhuǎn)復(fù)位手術(shù)仍然值得嘗試。

綜上所述，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)復(fù)位手術(shù)風(fēng)險較小且可控，對于有生育要求的患者，應(yīng)盡可能地保留其生育力，在術(shù)中難以判斷卵巢是否壞死時，可在獲取患者知情同意后，先行患側(cè)附件扭轉(zhuǎn)復(fù)位、囊腫剝除術(shù)，術(shù)后加強隨訪觀察，必要時切除患側(cè)附件。

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（收稿日期：2020-04-02）