加味參苓白術散聯合常規治療對脾虛挾瘀濁證持續性不臥床腹膜透析患者的臨床療效

呂 勇， 張 磊， 陳雪莉， 謝如意， 王 東， 王億平

(安徽中醫藥大學第一附屬醫院腎內科，安徽 合肥 230031)

腹膜透析是終末期腎病的有效替代治療方式，但隨著透析時間延長，腹膜發生纖維化，導致腹膜超濾功能進行性降低，影響透析效能，已成為患者退出腹透治療的主要原因[1]。研究證實，腹膜間皮細胞發生上皮細胞間充質轉化是腹膜纖維化發生過程中的起始和可逆環節[2]，而中醫藥對防治上述癥狀具有確切療效[3]。前期臨床實踐發現，具有健脾助運、化濕祛瘀功效的中藥復方加味參苓白術散可提高持續性不臥床腹膜透析患者腹膜透析充分性，改善營養不良-微炎癥狀態[4]，可能與該方對腹膜纖維化的防治作用有關。本研究考察加味參苓白術散聯合常規治療對脾虛挾瘀濁證持續性不臥床腹膜透析患者的臨床療效，以及對腹膜間皮細胞間充質轉分化標志物α-平滑肌肌動蛋白(α-SMA)、E-鈣黏蛋白(E-cadherin)、轉化生長因子β1(TGF-β1)水平的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2020年9月至2021年6月收治于安徽中醫藥大學第一附屬醫院腎內科的66例脾虛挾瘀濁證持續性不臥床腹膜透析患者，隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組33例，研究期間脫落6例(對照組1例改行血透，2例發生腹透相關性腹膜炎；觀察組2例改行血透，1例停服中藥)，最終2組各納入30例，一般資料見表1，可知差異無統計意義(P>0.05)，具有可比性。研究經安徽中醫藥大學第一附屬醫院倫理委員會審批通過(編號2020AH-06)。

表1 2組一般資料比較

1.2 診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]，主證食少納差，肢體困重，脘腹脹滿，惡心嘔吐；次癥倦怠乏力，氣短懶言，面色晦暗，肌膚甲錯，口淡不渴或黏膩，舌質淡，有齒痕或瘀點，苔膩，脈細澀，符合3項主癥或2項主癥+3項以上次癥者，即可辨證為脾虛挾瘀濁證。

1.3 納入標準 (1)符合“1.2”項下診斷標準；(2)持續性不臥床腹膜透析穩定治療≥3個月；(3)年齡18～75歲；(4)告知患者研究內容，自愿參加并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 (1)對本研究藥物過敏；(2)腹膜透析時間<3個月；(3)合并嚴重原發性疾病(如惡性腫瘤、肝硬化)或精神類疾病；(4)合并腹膜透析相關感染或改行血透、腎移植。

1.5 治療手段 2組給予1.5%、2.5%乳酸鹽腹膜透析液(青島華仁藥業有限股份公司，國藥準字H20113088、H20113091, 2 000 mL/袋)，其中前者用量每次2 L，白天換液3次；后者用量每次2 L，夜間換液1次。同時，對照組采用糾正貧血、調控血壓、維持機體物質代謝平衡等常規治療；觀察組在對照組基礎上采用加味參苓白術散(顆粒劑，四川新綠色藥業有限公司，批號20011108)，組方藥材黨參、茯苓、白術、砂仁、山藥、桔梗、丹參、陳皮、白扁豆、蓮子、生薏苡仁、炙甘草，每天1劑，100 mL溫水分2次沖服。2組療程均為16周。

1.6 指標檢測

1.6.1 中醫證候評分 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]，觀察治療前后2組食少納差、肢體困重、脘腹脹滿、惡心嘔吐、倦怠乏力、氣短懶言、面色晦暗、肌膚甲錯癥狀，根據輕、中、重度分別評為1、2、3分。

1.6.2 腹膜功能指標 采用快速PET法評估[6]，2.5%腹膜透析液留腹4 h后在20 min內全部引流出，測定透析排除液量，計算超濾量(UF)。留取透析液和血樣，測定并計算透析液校正肌酐/血肌酐值(D/Pcr)、4 h透析液葡萄糖/0 h透析液葡萄糖值(D4/D0)。

1.6.3 溶質清除狀況 治療前后，檢測2組血清、腹膜透析液中尿素氮水平，計算每周腹膜透析尿素清除指數(Kt/V)，評估透析充分性。

1.6.4 腹膜間皮細胞間充質轉分化標志物 2.5%腹膜透析液留腹8 h后引出，無菌管留取搖勻腹透引流液20 mL，置于-80 ℃冰箱中保存，檢測前將留存樣本融化，3 000 r/min離心20 min后取上清，采用酶聯免疫吸附測定法檢測腹透引流液中α-SMA、E-cadherin、TGF-β1水平。

1.7 療效評價 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]，分為臨床痊愈(中醫證候評分降低≥95%)、顯效(中醫證候評分降低≥70%但<95%)、有效(中醫證候評分降低≥30%但<70%)、無效(中醫證候評分降低<30%)?？傆行?[(臨床痊愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數]×100%。

2 結果

2.1 中醫證候療效比較 觀察組中醫證候總有效率高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組中醫證候療效比較[例(%)，n=30]

2.2 中醫證候評分 治療后，2組中醫證候評分降低(P<0.05)，以觀察組更明顯(P<0.05)，見表3。

表3 2組中醫證候評分比較(分，

2.3 E-cadherin、α-SMA、TGF-β1水平 治療后，觀察組TGF-β1、α-SMA水平降低(P<0.05)，E-cadherin水平升高(P<0.05)，并比對照組更明顯(P<0.05)，見表4。

表4 2組E-cadherin、α-SMA、TGF-β1水平比較

2.4 腹膜功能指標 治療后，觀察組UF、D4/D0、Kt/V升高(P<0.05)，并比對照組更明顯(P<0.05)，見表5。

表5 2組腹膜功能指標比較

3 討論

持續性不臥床腹膜透析占我國腹透患者總數的80%[7-8]，患者腹膜容易發生纖維化、細胞外基質沉積和超濾衰竭[9-10]。作為腹膜纖維化起始環節，腹膜間皮細胞間充質轉分化主要通過成纖維細胞特異性標志物的獲得來實現[11]，α-SMA、TGF-β1、E-cadherin是重要標志物，其中α-SMA是判定發生間充質轉化的重要標識，長期腹透患者腹膜組織存在該纖維樣細胞，易發生間充質轉分化[12]；在轉化過程中，間皮細胞表達E-cadherin進行性下降[13]，其轉錄及蛋白表達可作為間充質轉化的生物標志物；TGF-β1啟動與促進間充質轉化發生，是腹膜纖維化的關鍵調控因子[14]。腹膜間皮細胞在TGF-β1刺激下，E-cadherin表達下降，α-SMA表達上升，細胞由立方形變成梭長形，從而發生間充質轉分化[15]。

腹透患者腹腔長期浸漬腹透液中，易誘發腹腔臟器功能失調，腹膜透析功能下降，主要表現為腹膜纖維化形成，腹膜超濾和轉運功能下降，出現脾虛瘀濁證候，脾虛證是患者主要本虛證型，血瘀、濕濁證貫穿病程[16]，推論脾虛、濕濁、血瘀是腹膜纖維化的病機關鍵?！饵S帝內經》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾”[17], 辨治應以健脾助運、化濕祛瘀為法。

參苓白術散主治脾虛濕盛證，是脾主運化代表方，《醫方集解》評其功用“治脾胃者，補其虛，除其濕，行其滯，調其氣而已”[18]，可增加透析充分性，改善腹透患者營養及生活質量[19]，并且針對患者脾虛瘀濁的病機，加陳皮、丹參組成加味參苓白術散，前者能增強化濕行氣之功；后者可改善腹膜間皮結構損傷，提高透析充分性[20]。本研究發現，加味參苓白術散聯合常規治療降低腹透液TGF-β1、α-SMA水平，升高E-cadherin水平，提示該方可通過抑制腹膜間皮細胞間充質轉化來防治腹膜纖維化；改善腹膜超濾功能，增加腹透超濾量；升高Kt/V值，提高透析充分性；改善腹膜轉運功能，升高D4/D0值；降低脾虛挾瘀濁證證候評分，提高中醫證候療效。

綜上所述，加味參苓白術散聯合常規治療可降低脾虛挾瘀濁證持續性不臥床腹膜透析患者腹膜間皮細胞間充質轉分化標志物α-SMA、TGF-β1水平，升高E-cadherin水平，防治腹膜纖維化，可能是該方改善患者腹膜透析功能和中醫證候的作用機制之一。