探討在社區高血壓慢病管理中開展家庭醫生簽約服務的應用價值

摘要：目的：探討在社區高血壓慢病管理中開展家庭醫生簽約服務的應用價值。方法：選擇本社區2020年1月～2021年5月的94例高血壓患者納入本次研究對象，并參照隨機數表法將患者分為兩組，各47例。給予家庭醫生簽約服務的為觀察組，給予常規管理的為參照組，比較應用效果。結果：觀察組血壓及血脂水平均低于參照組;對比患者的自我管理技能評分，觀察組較高（P<0.05）。結論：在社區高血壓慢病管理中，家庭醫生簽約服務的實行對于改善患者的血壓血脂水平以及強化患者的管理技能極為有利，能夠提高患者的治療信心，應用效果明顯。

關鍵詞：社區高血壓慢病管理;家庭醫生簽約服務

高血壓是一種常見病癥，同時也是誘發心腦血管疾病的重要因素，常見于老年人群。由于老年患者合并各種基礎性疾病且身體機能逐漸衰退，很容易產生各種并發癥，臨床治療難度較高[1]。最近幾年，家庭醫生簽約慢性病管理的應用日漸廣泛，其可以在控制患者血壓水平的同時給予患者規范化管理，有利于降低并發癥發生率。

1資料與方法

1.1 一般資料

選擇本社區2020年1月～2021年5月的94例高血壓患者納入本次研究對象，并參照隨機數表法將患者分為兩組，各47例。參照組患者中男25例，女22例，年齡范圍61～79歲，年齡均值為（71.44±1.03）歲，觀察組患者中男26例，女21例，年齡范圍62～79歲，年齡均值為（71.20±1.11）歲。對比兩組一般資料無明顯差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標準

納入標準：所有患者均已經確診為高血壓;患者均知曉本次研究并自愿參與。排除標準：排除嚴重心腦血管疾病、臟器功能損傷患者;排除合并嚴重精神障礙以及聽力障礙患者;排除合并其他疾病患者;排除中途退出研究者;排除拒絕參與研究以及病歷資料不完整患者。

1.3 方法

1.3.1 參照組

該組實行常規管理。定期輔助患者體檢、測量血壓，并展開用藥以及飲食指導，耐心為患者講述疾病知識和治療方法，提高患者依從性。

1.3.2 觀察組

該組實行家庭醫生簽約服務。（1）了解患者病情。深入分析影響其病情的相關危險因素，并創建電子健康檔案，內容包括患者年齡、性別、病情、血壓、既往病史等，以便對患者病情進行動態性觀察。（2）強化對醫護人員職業道德以及職業技能培訓，進而給予患者針對性及個體化服務;同時，為患者耐心講述該理念的主要作用以及對病情恢復的重要性，提高患者的依從性和信心。（3）給予患者一對一服務。使每位患者都有相對應的家庭責任醫生及簽約團隊，并按照患者的現實情況制定護理計劃，給予患者服務聯系方式，以便患者產生問題時，可以在第一時間和責任醫生以及團隊相關成員聯系。在門診創建慢性病保健診室，簽約患者及時就診并展開干預，測量其血壓水平并耐心詢問其用藥情況、用藥后不良反應等，告知患者遵照醫囑按時用藥，防止血壓水平產生顯著波動。（4）健康教育。定期邀請患者以及患者家屬積極參與健康知識教育講座，深入分析高血壓的產生機制、預防措施以及相關危險因素等;對患者實行用藥指導，使其明確藥物的用法用量、用藥時間以及相關注意事項;合理調整飲食結構，告知其多食用新鮮蔬果，控制鈉鹽攝入量并降低脂肪以及熱量攝入;強化患者的運動指導，多做有氧運動，強化其身體機能。（5）給予患者中醫技術服務，如中藥熏蒸、針灸等。并展開康復指導，給予其科學有效的護理干預，掌握患者的用藥情況，并對患者的血壓水平變化進行監測。（6）生活指導。糾正患者的不良行為習慣，告知其禁煙酒，合理飲食、規律作息;若患者負面情緒嚴重，則可給予其心理指導，講述宣泄情緒的正確方式，使患者可以保持樂觀心態。（7）家庭責任醫生團隊每周要對患者實行電話隨訪，掌握患者的日常飲食、用藥、血壓變化以及心理狀態等，解答患者提出的問題。并和患者家屬保持溝通和交流，掌握患者病情進展及血壓水平變化，告知患者家屬監督患者的日常生活并指導患者合理用藥，進而促進病情恢復。

1.4 觀察指標

對兩組的血壓血脂水平進行對比和記錄，同時對患者的自我管理技能評分進行比較，主要包括適度運動、合理飲食、情緒管理、血壓自我監測等[2]。

1.5 統計學分析

采用SPSS20.0軟件分析統計數據，計量資料以（）表示，計數資料以（%）表示，行卡方、t檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1 觀察兩組的血壓及血脂水平

對比參照組，觀察組的舒張壓、收縮壓、TC、TG、LDL-C等指標均顯著降低，存在明顯差異（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組自我管理技能評分比較

觀察組各項評分均高于參照組（P<0.05）。見表2。

3討論

高血壓的產生和多種因素有關，如碘鹽攝入、生活壓力以及不良飲食習慣等。該病癥很有可能會引起心腦血管疾病，嚴重的甚至還會引起腎衰竭，死亡率和致殘率相對較高，患者需要長期用藥。但是對于老年患者，由于其認知能力相對較差，缺少對疾病的了解，治療依從性較低，因此血壓控制難度較高[3]。為了能夠延緩病情進展，給予患者疾病管理非常關鍵。家庭醫生團隊的創建并展開健康管理，能夠給予患者優質、科學、高效的管理服務;與此同時，規范化管理的實行，對于提高患者生活質量、改善預后都有著非常重要的作用。

以家庭醫生簽約服務中心是一種全新的社區護理模式，由社區護理人員擔任家庭醫生并指導患者測量血壓、遵醫用藥、規范自身行為等。該護理模式具有一定的全面性、針對性及人性化，能夠切實將護理工作落實到每一護理人員，對于形成和諧的護患關系以及提高患者滿意度極為有利。將社區衛生服務團隊的簽約人數、服務對象滿意度，以及服務落實情況等納入到社區衛生服務人員的績效考核中，并創建家庭醫生績效考核機制，依照自身服務能力以及服務需求等對服務方式和服務項目等進行合理調整，科學有效地推廣服務模式及方式，推廣家庭醫生滿意度。通過全科醫生簽約服務和居民創建出和諧融洽的服務關系，對于提高居民對基層衛生服務的滿意度和信任度極為有利，并且給予其上門服務、主動服務，使患者獲得科學有效的護理干預[4]。在以家庭醫生簽約服務中心中，病情評估能夠及時掌握患者的病情變化，并且通過對檔案內容進行完善，能夠在一定程度上實現血壓控制的可塑性。醫生考核、培訓等能夠使家庭醫生的理論知識和專業技能掌握情況得到強化，提高護理質量以及護理效率，同時提高護理人員的積極主動性，強化其自身服務意識 [5]。健康教育的實行，能夠強化患者對疾病以及治療知識的了解和掌握，有利于強化患者的病情觀察能力，并切實意識到遵醫用藥對于病情恢復的重要作用。飲食護理的實行能夠使患者形成良好的飲食習慣，運動指導能夠強化患者體質，有利于減少并發癥產生。本次研究結果顯示，觀察組血壓及血脂水平均低于參照組;對比患者的自我管理技能評分，觀察組較高（P<0.05）。這表明在社區高血壓慢病管理中，以家庭醫生簽約服務中心的實行對于改善患者的血壓血脂水平以及強化患者的管理技能極為有利，應用效果明顯。

綜上所述，以家庭醫生簽約服務中心在社區高血壓慢病管理中的有效應用，不僅可以促進患者血壓血脂水平的盡快改善，同時還可以提高患者的管理技能，能夠進一步提高其用藥依從性，有利于患者恢復。

參考文獻

[1]李潤杰.家庭醫生簽約服務在社區高血壓慢病管理中應用的效果分析[J].醫學食療與健康，2020，18（2）：191+201.

[2]李嘉.家庭醫生簽約服務在實施老年高血壓患者社區管理中的應用價值體會[J].人人健康，2019，38（19）：269-270.

[3]江長勇，楊梅，胡薇.社區高血壓簽約患者參與慢病健康管理的影響因素研究[J].中國全科醫學，2020，23（3）：323-326+332.

[4]劉繼霞，張磊，王瓊英，等.以慢性病管理學校為抓手，探索“5+1”醫患協同高血壓管理模式[J].中國健康教育，2019，35（3）：95-97.

[5]寧鋒.智慧家醫信息化健康教育對原發性高血壓患者管理效果評價[J].醫學食療與健康，2020，18（7）：182+184.