重型顱腦損傷開顱術后發生顱內感染的影響因素研究

彭俏菁， 黎源， 李秀云， 程巍， 李嘉豪

（東莞市虎門醫院 1 腦科， 2 腎內科， 廣東 東莞523900）

顱腦損傷發生率占全身創傷第二位， 但死殘率占第一位（50%）， 我國每年約60 萬人發生顱腦損傷， 造成巨大的直接和間接經濟損失［1］。 對于重型顱腦損傷患者主要采用手術治療，但是術后顱內感染的發生率較高， 可引起腦水腫、 腦積水等，嚴重威脅患者的生命安全［2］。 大部分抗菌藥物不能通過血腦屏障， 故治療難度較大， 因此臨床對于開顱術后發生顱內感染的關鍵在于預防［3］。 基于此， 本研究旨在探討重型顱腦損傷開顱術后發生顱內感染的影響因素， 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016 年1 月至2019 年12 月我院收治的60 例重型顱腦損傷患者的臨床資料。 所有患者均經CT、MRI 等檢查確診， 均行開顱術治療， 排除存在嚴重心、 腎等功能障礙者。 根據術后顱內感染情況分為感染組 （n ＝22） 和未感染組 （n ＝38）。 感染組男10 例， 女12 例； 年齡25 ～73歲， 平均 （50.06 ± 1.13） 歲。 未感染組男17 例， 女21 例； 年齡26 ～72 歲， 平均 （50.03 ± 1.11） 歲。 兩組患者的一般資料比較， 差異無統計學意義 （P＞0.05）， 具有可比性。

1.2 診斷方法顱內感染診斷標準： 出現高熱、 頭痛等癥狀；腦脊液白細胞＞10 × 106／L， 外周血白細胞>10 × 109／L； 腦脊液中糖定量＜2.25 mmol／L， 蛋白定量＞0.45 g／L； 腦脊液細菌培養為陽性。 滿足最后一條或同時滿足前3 條即可確診顱內感染。

1.3 研究方法入組后記錄患者的一般資料， 包括性別、 年齡、手術次數、 術前格拉斯哥昏迷指數 （GCS） 評分。 患者均行開顱術治療， 記錄手術時間、 引流管留置時間、 切口腦脊液漏情況及術后白蛋白 （ALB） 水平， ALB 采用強生VITROS350 全自動生化儀檢測。 統計分析兩組患者的一般資料、 手術情況， 分析重型顱腦損傷開顱術后發生顱內感染的影響因素。

1.4 統計學方法采用SPSS 23.0 軟件進行數據處理， 計數資料以百分比表示， 采用χ2檢驗， 多因素采用Logistic 回歸分析，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 重型顱腦損傷開顱術后發生顱內感染的單因素分析感染組的手術次數、 手術時間、 術前GCS 評分、 引流管留置時間、切口腦脊液漏占比均高于未感染組， 術后ALB 水平低于未感染組， 差異有統計學意義 （P＜0.05）。 見表1。

表1 重型顱腦損傷開顱術后發生顱內感染的單因素分析 ［n （%）］

2.2 重型顱腦損傷開顱術后發生顱內感染的多因素分析將2.1中初次經卡方檢驗單因素分析顯示為可能的影響因素納入自變量， 并對其進行賦值 （手術次數： 1 ＝≥2 次， 2 ＝＜2 次； 手術時間： 1 ＝≥3 h， 2 ＝＜3 h； 術前GCS 評分： 1 ＝≥8 分， 2＝＜8 分； 引流管留置時間： 1 ＝≥48 h， 2 ＝＜48 h； 術后ALB：1 ＝≥35 g／L， 2 ＝＜35 g／L； 切口腦脊液漏情況： 1 ＝有， 2 ＝無）， 將術后是否發生顱內感染作為因變量， Logistic 多因素分析顯示， 手術次數≥2 次、 手術時間≥3 h、 術前GCS 評分≥8分、 引流管留置時間≥48 h、 術后ALB＜35 g／L、 存在切口腦脊液漏是重型顱腦損傷開顱術后發生顱內感染的危險因素 （OR＞1，P＜0.05）。 見表2。

表2 重型顱腦損傷開顱術后發生顱內感染的多因素分析

3 討論

顱內感染是顱腦手術后常見的并發癥， 發生率為0.2% ～27.59%， 多發生于術后3 ～7 d， 常與顱內原發疾病一起加重患者病情， 治療較為困難， 病死率較高， 其機制可能與血腦屏障被破壞有關， 患者常伴有高顱壓、 腦水腫等癥狀， 且隨著耐藥率的逐漸上升， 細菌培養陽性率降低， 因此治療重型顱腦損傷開顱術后顱內感染的難度較大［4］。 分析引起顱內感染的因素，可采取有效的預防措施， 從而降低術后顱內感染的發生風險。

本研究對60 例重型顱腦損傷患者進行分析， 結果顯示，感染組的手術次數、 手術時間、 術前GCS 評分、 引流管留置時間、 切口腦脊液漏占比均高于未感染組， 術后ALB 水平低于未感染組， 提示手術次數越多、 手術時間越長， 則損傷越嚴重、引流管留置時間越長， 術后低蛋白血癥、 術后腦脊液漏亦可增加顱內感染的風險。 Logistic 多因素分析顯示， 手術次數≥2次、 手術時間≥3 h、 術前GCS 評分≥8 分、 引流管留置時間≥48 h、 術后ALB＜35 g／L、 存在切口腦脊液漏是重型顱腦損傷開顱術后發生顱內感染的危險因素。 分析原因可能是手術次數越多、 手術時間越長， 則腦組織暴露時間越長， 導致細菌感染的機會增加， 而GCS 評分越高患者的損傷程度越嚴重， 可間接增加手術次數與時間［5］。 引流時間越長， 細菌感染越多。 白蛋白可維持血漿膠體滲透壓、 血容量、 酸堿度的恒定， 也可反映機體的營養狀態， 其水平降低可導致組織水腫， 出現循環障礙等， 機體免疫力降低， 導致顱內感染風險增加［6］。 腦脊液漏會破壞血腦屏障， 增加感染的風險。 因此對于重型顱腦損傷行開顱術者需采取以下有效措施［7－8］進行預防： 控制手術時間， 術后可預防性使用抗生素； 嚴格無菌操作， 減少異物刺激； 可限制頭部活動， 對于腦脊液大量漏出者可行腰穿置管持續封閉引流， 術后盡可能修補硬腦膜， 減少切口腦脊液漏； 術后可加強營養支持， 增強患者抵抗力， 降低顱內感染發生率。

綜上所述， 手術次數≥2 次、 手術時間≥3 h、 術前GCS 評分≥8 分、 引流管留置時間≥48 h、 術后ALB＜35 g／L、 存在切口腦脊液漏是重型顱腦損傷開顱術后發生顱內感染的危險因素， 需采取有效的措施進行預防。