心內科抗凝老年患者靜脈留置針穿刺部位及留置長度探討

王偉， 張曉琴

（廣東省第二人民醫院 1 影像科， 2 心血管內三科， 廣東 廣州510317）

靜脈留置針作為一種短期外周靜脈輸液治療工具， 自1962年來已在全球廣泛應用［1］。 研究［2－3］顯示， 全球每年至少十億個留置針被應用于住院病人。 留置針的穿刺部位及留置長度逐漸受到學者關注， 近年來相關指南［4］推薦穿刺部位以前臂為佳， 但受傳統觀念影響， 較多護士仍遵循 “遠心端至近心端” 原則首選手背穿刺［5］。 但在臨床中， 抗凝治療的心內科老年患者經手背留置且將導管全部送入皮下者穿刺點滲血及敷料卷邊時有發生。 基于此， 本研究進一步探討心內科抗凝老年患者靜脈留置針的穿刺部位及留置長度， 現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2019 年1 至2019 年8 月在我院心內科行抗凝治療的196 例老年患者作為研究對象。 納入標準： ①年齡≥65 歲； ②接受抗凝治療 （靜滴、 注射或口服）； ③靜脈留置針輸液。 排除標準： ①輸注血管刺激性及高滲性藥物者； ②對透明敷料過敏者。 根據入院時間將入選患者分為對照組 （1～2 月為A1 組， 3 ～4 月為A2 組） 和觀察組 （5 ～6 月為B1組， 7 ～8 月為B2 組）。 對照組97 例中： A1 組50 例， 男27例， 女23 例， 年齡65 ～97 歲， 平均年齡 （73 ± 6.67） 歲； A2組47 例， 男25 例， 女22 例， 年齡63 ～92 歲， 平均年齡 （71± 5.39） 歲。 觀察組99 例中： B1 組48 例， 男26 例， 女22例， 年齡61 ～93 歲， 平均年齡 （72 ± 7.88） 歲； B2 組51 例，男29 例， 女22 例， 年齡64 ～90 歲， 平均年齡 （74 ± 5.12）歲。 各組患者的性別、 年齡等一般資料比較， 差異無統計學意義 （P＞0.05）， 有可比性。

1.2 置管條件①護士： 從事心內科護理工作≥3 年， 接受留置針輸液理論及操作培訓且考核合格； ②患者： 非慣用手置管。

1.3 方法對照組患者均選手背穿刺， 其中A1 組套管全部送入皮下， A2 組保留2 mm 在體外； 觀察組患者均選前臂中1／3 段頭靜脈或貴要靜脈穿刺， 其中B1 組套管全部送入皮下， B2 組保留2 mm 在體外。 步驟如下： ①材料： 兩組均選用防針刺傷靜脈留置針， 根據保護血管原則選最小號靜脈留置針 （24 G ×0.75 IN， 0.7 mm × 19 mm） 穿刺， 統一透明敷料 （6 cm × 7 cm） 及透氣膠貼固定導管， 采用復合碘消毒皮膚。 ②穿刺部位： 粗、 直、 彈性較好的血管， 避開靜脈瓣。 對照組為手背靜脈網； 觀察組為前臂中1／3 處， 以貴要靜脈及頭靜脈為主。 ③置管固定： 兩組均采用雙手置管法［6］且一次成功； 均用透明貼膜無張力固定針頭并 “U 形” 固定延長管， 接頭高于穿刺點； 注明日期、 時間及操作者工號。 ④沖封管： 均用預充式導管沖洗器 （5 mL） 脈沖式沖管后正壓封管。 ⑤護理： 統一健康教育， 避免置管側量血壓或扎止血帶； 穿刺處滲血、 敷料松脫或卷邊及時處理。 以下情況立即拔針： 局部疼痛； 局部膚色改變； 局部皮溫改變； 水腫； 穿刺處液體或膿液滲出； 其他。

1.4 觀察指標觀察各組的留置針平均留置時間以及穿刺點滲血、 敷料卷邊等不良事件發生情況。

1.5 統計學處理采用SPSS 19.0 統計學軟件處理數據。 計數資料以n （%） 表示， 采用χ2檢驗； 計量資料以±s表示， 采用t 檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 留置時間A1 與A2 組、 B1 與B2 組的留置針平均留置時間比較， 差異無統計學意義（P＞0.05）； 但B2 組的留置針平均留置時間顯著長于A2 組， 差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 各組的留置針平均留置時間比較 （±s， h）

表1 各組的留置針平均留置時間比較 （±s， h）

注： 與A2 組相比， *t = 4.839， *P = 0.007。

組別 n 平均留置時間 t P觀察組 B1 組 48 90.98±15.15 0.383 0.703 B2 組 51 92.21±16.73*對照組 A1 組 50 69.73±18.14 A2 組 47 71.29±19.78 0.405 0.686

2.2 穿刺點滲血及敷料卷邊發生率與A1 組比較， A2 組的穿刺點滲血、 敷料卷邊等不良事件發生率顯著更低 （P＜0.05）；與B1 組比較， B2 組的穿刺點滲血、 敷料卷邊等不良事件發生率顯著更低 （P＜0.05）； B2 組的穿刺點滲血、 敷料卷邊等不良事件發生率顯著低于A2 組 （P＜0.05）。 見表2。

表2 各組的不良事件發生率比較 ［n （%）］

3 討論

3.1 留置針穿刺部位及留置長度對留置時間的影響2016 版INS 實踐標準［7］指出， 留置針對于成年患者， 考慮放置血管主要分布在上肢的背側和內側面， 包括掌背靜脈、 頭靜脈、 貴要靜脈和正中靜脈。 有研究［8］表明留置針穿刺首選前臂的貴要靜脈和頭靜脈。 國外對1 498 例留置針置管患者的調查［9］顯示， 前臂置管靜脈炎發生率顯著低于手背靜脈網置管。 此外， 有研究［10］顯示， 留置針保留0.2 cm 于血管外可延長留置時間。 本研究結果顯示， 前臂中1／3 段的貴要靜脈或頭靜脈作為穿刺點能明顯延長靜脈留置針的留置時間， 留置針導管保留2 mm 顯露于皮膚外并不縮短靜脈留置針的留置時間。

3.2 留置針穿刺部位及留置長度對不良事件的影響心內科抗凝老年患者由于凝血功能受抑制， 置管后穿刺點滲血發生率高于其他患者。 將導管保留2 mm 于皮膚外， 既減輕針管對血管損傷的長度， 又為手臂的彎曲活動提供了曲度空間， 減少活動時因彎曲而導致的針眼部位疼痛。 因導管座管徑明顯大于導管， 導管完全送入皮下時， 導管座與穿刺點局部皮膚產生摩擦， 增加了局部滲血及機械性靜脈炎發生率。 日常活動中， 手背活動范圍明顯大于前臂， 增加了出血可能性。 此外， 洗手時手背打濕幾率高于前臂， 增加了敷貼松脫或卷邊發生率。 本研究結果顯示， 導管保留2 mm 顯露于皮膚外能明顯減少穿刺點滲血發生率， 選擇前臂中1／3 段的貴要靜脈或頭靜脈作為穿刺點能顯著降低穿刺點滲血及敷料卷邊等不良事件發生率。

綜上所述， 對于心內科抗凝老年患者， 留置針輸液時應對穿刺部位進行充分評估， 首選前臂中1／3 段貴要靜脈與頭靜脈穿刺并保留導管2 mm 于皮膚外， 能延長留置時間， 降低穿刺點滲血及敷料松脫或卷邊發生率。