宮腔鏡下宮腔粘連電切術后宮腔放置子宮球囊支架或宮內節育器預防宮腔粘連的臨床研究

夏燕卿， 楊艷明， 何玉玫， 何家純

（東莞市第八人民醫院／東莞市兒童醫院 婦產科， 廣東 東莞513200）

宮腔粘連 （IUA） 是因妊娠或手術創傷等引起子宮內膜基底層損傷， 導致宮腔部分或全部閉塞。 IUA 的主要癥狀為周期性腹痛、 月經異常， 嚴重者可導致反復流產或不孕， 給女性患者造成嚴重身心痛苦［1］。 宮腔鏡下徹底分離粘連組織是目前治療IUA 的主要手段， 但其復發率高達20.0% ～62.5%［2］。 術后放置宮內節育器 （IUD） 能夠機械擴張宮腔， 在一定程度上起到預防粘連的作用， 但效果仍不理想。 近年來有研究［3］報道，術后置入子宮球囊支架能夠顯著降低粘連復發率。 本研究比較術后宮腔放置IUD 與子宮球囊支架的治療效果， 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018 年1 月至2020 年5 月在我院行宮腔粘連電切術的患者為研究對象。 納入標準： ①宮腔鏡檢查確診中重度宮腔粘連； ②年齡＜40 歲。 排除標準： ①合并內分泌功能紊亂者； ②存在血栓栓塞風險者； ③合并心腦血管疾病者。共納入患者60 例， 隨機分為兩組各30 例。 觀察組年齡22 ～39 歲， 平 均 （26.82 ± 2.95） 歲； 病 程2 ～19 個 月， 平 均（12.55 ± 2.14） 個月； 孕產次1 次13 例， ≥2 次17 例； 月經情況： 正常4 例， 閉經或月經減少26 例； 末次宮腔操作： 人工流產19 例， 自然流產清宮9 例， 中期妊娠引產2 例； 宮腔粘連程度： 中度21 例， 重度9 例； 宮腔內手術操作次數： 1 次11 例， ≥2 次19 例。 對照組年齡21 ～39 歲， 平均 （27.15 ±2.73） 歲； 病程2 ～17 個月， 平均 （11.67 ± 2.03） 個月； 孕產次1 次12 例， ≥2 次18 例； 月經情況： 正常6 例， 閉經或月經減少24 例； 末次宮腔操作： 人工流產17 例， 自然流產清宮10 例， 中期妊娠引產3 例； 宮腔粘連程度： 中度23 例， 重度7 例； 宮腔內手術操作次數： 1 次14 例， ≥2 次16 例。 兩組的一般資料比較， 差異無統計學意義 （P＞0.05）。

1.2 治療方法觀察組： 取膀胱截石位， 行宮腔鏡下電切術。手術以完全恢復宮腔正常形態為目標， 對于重度粘連無法完全恢復宮腔形態的患者， 均以宮腔盡量接近正常而避免穿孔風險為終點。 手術恢復宮腔形態后， 置入COOK 球囊型子宮支架［庫克 （中國） 醫療貿易有限公司， 國械注進20182182700］ 1枚， 根據操作規范使用0.9%氯化鈉注射液充盈球囊。 術后48小時放出0.9%氯化鈉注射液。 術后3 個月行宮腔鏡檢查評估宮腔狀況。 術后均給予抗生素3 d 預防感染， 并按規范的雌激素、孕激素序貫用藥方案治療3 個月。 對照組： 宮腔鏡下電切術操作過程及標準與觀察組相同， 手術恢復宮腔形態后置入IUD 1枚。 術后藥物治療方案及復查時間、 方法均與觀察組相同。

1.3 觀察指標①術后48 h 出血量： 采用衛生巾稱重法［4］測量出血量， 出血量50 ～100 mL 為輕度出血， ＞100 ～200 mL 為中度出血， ＞200 mL 為重度出血。 ②術后3 個月行宮腔鏡檢查評估臨床療效， 療效標準： 治愈： 月經周期與月經量均完全恢復正常， 宮腔鏡檢查顯示宮腔形態正常， 兩側宮角及輸卵管開口可見， 未出現再粘連； 顯效： 月經周期接近正常， 痛經癥狀明顯改善， 但月經量有所增多， 宮腔鏡檢查發現宮腔形態明顯改善， 但一側或雙側宮角不可見， 未出現再粘連； 無效： 月經周期不規則， 痛經癥狀仍較嚴重， 宮腔鏡檢查發現宮腔形態呈桶狀， 已發生再粘連。 治愈率＋顯效率＝總有效率。

1.4 統計學方法使用SPSS 19.0 統計軟件處理數據， 計數資料以百分比表示， 采用χ2檢驗； 計量資料以±s表示， 采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后48 h 出血情況觀察組術后48 h 的中度、 重度出血發生率低于對照組， 出血量少于對照組 （P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組術后48h 的出血情況比較 ［n （%）， ±s］

表1 兩組術后48h 的出血情況比較 ［n （%）， ±s］

組別 n 輕度出血 中度出血 重度出血 出血量 （mL）觀察組 30 21 （70.00） 7 （23.33） 2 （6.67） 195.83±26.92對照組 30 7 （23.33） 15 （50.00） 8 （26.67） 234.24±23.57 χ2／t 13.125 4.593 4.320 5.880 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 臨床療效觀察組的總有效率為96.67%， 高于對照組的80.00% （P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組的臨床療效比較 ［n （%）］

3 討論

IUA 又稱Asherman 綜合征， 是由于子宮內膜過度創傷或合并感染而引起的宮腔壁粘連。 宮腔鏡下電切術是治療IUA 的首選方法， 術后子宮內膜的修復需要經過一段時間， 期間如果受感染等因素的影響， 易在修復過程中再次發生粘連， 術后出血量增多， 導致機體抵抗力下降， 感染機會增加。 因此， 術后預防宮腔再粘連是減少術后粘連復發、 提高治療成功率的關鍵。

本研究結果顯示， 觀察組術后48 h 的中度、 重度出血發生率低于對照組， 出血量少于對照組， 總有效率高于對照組 （P＜0.05）， 表明宮腔鏡手術后放置子宮球囊支架能夠減輕術后出血癥狀， 有效預防粘連復發。 分析原因在于： ①術后出血是宮腔鏡手術的主要并發癥， 術后出血的改善可能與子宮球囊支架對子宮壁的機械壓迫作用有關［5］。 子宮球囊支架包括硅膠支架與注射器兩部分， 置入宮腔后可通過注射器注入0.9%氯化鈉注射液， 使球囊處于充盈狀態， 增大與子宮的接觸面積， 壓迫子宮側壁而發揮止血的作用。 ②子宮球囊支架采用特殊的 “心型” 結構， 是專為適合宮腔形態而設計的， 與宮內節育器相比， 子宮球囊支架與子宮內膜的接觸面積更大。 COOK 球囊型子宮支架由硅膠支架構成， 球囊能夠有效支撐子宮腔， 在結構上維持宮腔從各方向呈分離狀態， 促使子宮內膜增殖和修復沿著球囊表面進行， 避免子宮內膜側壁貼合而再次粘連， 能夠發揮更好的屏障與支架作用， 使子宮內膜不同側壁完全分離， 防止子宮內膜損傷部位形成纖維蛋白， 從而有效預防粘連復發［6］。COOK 球囊置入和取出操作簡單方便， 患者依從性好， 也利于宮腔內積液引流， 降低宮內感染的發生風險［7］。 ③正常月經周期的形成與子宮內膜的周期性生長脫落密切相關， 大部分宮腔粘連患者子宮內膜已呈纖維化狀態， 甚至形成疤痕， 從而導致月經量減少甚至閉經［8］。 子宮球囊支架除了預防粘連復發， 其與子宮內膜的接觸還有利于促進子宮內膜的修復， 延緩致密粘連的產生與進展， 防止子宮內膜受損而萎縮退化， 有助于恢復子宮內膜的規律生長脫落的生理過程。

綜上所述， 宮腔鏡下宮腔粘連電切術后宮腔放置子宮球囊支架能夠減輕術后出血癥狀， 有效預防粘連復發， 效果優于置入宮內節育器， 值得臨床推廣。