山東省縣級綜合醫院績效考核評價研究

焦晨，王愛杰，王健，李培龍，王玥涵，趙欽風，孫經杰

1.山東大學齊魯醫學院公共衛生學院衛生管理與政策研究中心，山東 濟南 250012；2.國家衛生健康委員會衛生經濟與政策研究重點實驗室(山東大學)，山東 濟南 250012；3.山東省衛生健康委醫療管理服務中心，山東 濟南 250012；4.武漢大學董輔礽經濟社會發展研究院，湖北 武漢 100010

國家衛生健康委員會、國家中醫藥管理局于2018年8月聯合發布的《關于堅持以人民健康為中心推動醫療服務高質量發展的意見》(國衛醫發〔2018〕29號)中明確要求提升縣域醫療機構服務能力，充分落實分級診療制度[1]。據資料顯示，截至2018年底，山東省共設有縣級醫院363所，縣級醫院診療人次達9 308.54萬人，山東省縣級醫院承擔的基本醫療服務需求之大不言而喻。為貫徹落實國家關于提升縣級醫院綜合能力建設的目標[2]，我們對山東省縣級綜合醫院進行了績效考核，以期為醫院改革與發展提供方向與目標，并探索進一步提升其綜合實力的有效措施。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于2018年山東省16個市111家代表性縣級綜合醫院的住院病案首頁信息、山東財務年報、山東統計年報和《山東統計年鑒》等數據。最終參與評價的醫院包括85家二級綜合醫院和26家三級或者參照三級管理的綜合醫院。

1.2 研究方法

1.2.1 績效考核指標 本研究參考類似文獻及三級公立醫院績效考核的相關研究確定指標構成，并通過專家咨詢法(包括衛生政策、醫院管理、衛生經濟、社會醫學等相關領域專家)和倍數環比法確定指標權重。

1.2.2 綜合評價 采用TOPSIS法對選取的參評醫院進行排序[3]，步驟如下：

① 數據同趨勢轉化處理。

在28項評價指標中，對中優和低優指標分別進行高優化處理，低優指標采取倒數轉換法，中優指標利用差值轉換法。

② 數據的歸一化處理。

③ 確定最優和最劣方案。

最優方案A+=(Zi1max,Zi2 max,…,Zim max)；最劣方案A-=(Zi1 min,Zi2 min,…,Zim min)。

④ 計算各醫院與最優、最劣方案的距離。

⑤ 計算靠近程度Ci。

2 結果

2.1 山東省縣級綜合醫院績效考核指標體系的構成情況

本次研究的績效考核評估包括資源配置、醫療質量、運營效率及持續發展4個方面，由三級指標構成，共28項指標，并賦予相應的權重。可以得出，一級指標中，權數最高的為醫療質量，其次是運營效率，顯然醫療質量和運營效率是提升醫院綜合實力的關鍵所在。二級指標中，權數最高的為服務能力，三級指標中，收治DRG疾病組的權數最高。見表1。

表1 山東省縣級綜合醫院績效考核指標體系構成

2.2 TOPSIS分析結果

本研究截取了參評醫院中績效考核排名前20的醫院，約25%的三級醫院處于20名以內，遠高于二級醫院占比。與二級醫院對比，三級醫院在績效考核結果上占有絕對優勢，符合我國目前的醫療情況。見表2。

表2 績效考核排名前20名的TOPSIS指數

2.3 各市縣級綜合醫院績效考核排名及100強縣級綜合醫院的區域分布情況

從各市的縣級綜合醫院績效考核排名來看，前五名依次為日照、威海、淄博、濰坊、菏澤等市。處于排名兩端的城市平均得分差距較大，中間排名的城市差距較小。結合各市區域經濟、人口情況來看，績效考核排名靠前的城市，其人口密度相對較大，經濟發展相對良好，具有更優勢的醫療資源，醫療服務能力相對較強。反之，排名靠后的城市其醫療資源存在劣勢。見表3。

依入圍前百強綜合醫院所處東、中、西的區域分布可以看出，東部和中部入圍的醫院數量占據優勢;且排名越靠前，東部地區入圍醫院的數量占比越高；而西部入圍的醫院數量始終處于落后位置。結合山東省內的發展情況，不難發現，醫院排名與當地的社會資源、經濟聯系緊密。見圖1。

圖1 100強縣級綜合醫院在三大區域的分布

2.4 參評醫院一級指標得分情況分析

排名前10綜合醫院的資源配置和運營效率得分差異較大且運營效率和持續發展得分普遍較低。排名前10醫院4個維度的平均值明顯高于所有參評醫院，但在運營效率和持續發展上優勢不顯著。綜合來看，山東省縣級綜合醫院整體運營效率存在劣勢，持續發展方面相對薄弱。另外，離散系數能夠顯示指標間的發展均衡程度[4]。可以看出，排名前10的綜合醫院在一級指標方面的均衡程度是高于所有參評醫院的。見表4。

表4 山東省參評綜合醫院一級指標得分及所屬區(縣)人口經濟情況

通過對參評醫院所在區(縣)的位置、經濟、人口調查發現，地域間差異很大。有的縣域地廣人稀、交通不便，有的則人口密集、四通八達；有的縣級綜合醫院是縣域內唯一的醫院，而有的縣級綜合醫院附近便是三級醫院。這在很大程度上影響了縣級綜合醫院的排名。

2.5 參評醫院二級指標得分情況分析

通過對參評醫院與排名前10縣級綜合醫院的各項二級指標得分對比分析，可看出排名前10醫院的二級指標優勢不顯著，其收支結構方面的平均分低于所有參評醫院，推測其原因可能為這10家醫院承擔了更多的疑難重癥患者的康復治療，在用藥和費用方面存在復雜性，進而導致收支方面的評分較低。總體來看，參評醫院在質量安全和收支結構方面的均值為負，在合理用藥和提質增效方面的均值也很低，可能是由于發展受限導致其運行負擔較大，進一步造成醫藥和費用的不合理化。另外，縣級綜合醫院的服務人口密度和地理位置等因素會影響醫院提供與居民就醫需求相適應的服務，進而制約其服務效率的有效提升。見表5。

表5 山東省參評綜合醫院二級指標得分情況

3 討論與建議

3.1 山東省縣級綜合醫院績效考核指標體系建立的意義

隨著大衛生、大健康時代到來，引導醫院高效化、精細化管理是大勢所趨[5]。醫院績效評價起著促進醫院發展的指揮棒作用[5]。三級公立醫院績效考核已經啟動[6]，開展縣級醫院績效評價刻不容緩。此次發布的山東省縣級綜合醫院績效考核評價體系以及醫院排名彌補了這方面的空白。另外，此次績效考核評價是多維度、多層次的綜合評價，考核結果反映了各醫院的優勢和不足，可為山東省各地衛生部門更加了解缺陷指標、針對性地加強醫療服務和提升管理效率提供依據，對醫院內部的相關決策也有一定參考價值。

3.2 加快落實縣級綜合醫院功能定位，提升服務效率與質量

通過績效考核結果發現，參評醫院在質量安全、收支結構、合理用藥及提質增效方面的評分較低，顯然，各縣級綜合醫院在發展欠缺的具體指標方面仍需完善。醫院要根據自身實際情況，查找原因，加強管控，制定科學發展規劃，突出重點，發揮好我國公立醫院服務體系的網底功能[7]。同時，醫院也可結合自身管理需要和目標定位，不斷調整完善指標體系和落實全方面的評價與績效管理。

3.3 繼續強化政府職能，加大對縣級綜合醫院的扶持力度

據2018年山東省財務年報結果顯示，縣級醫院的財政補助收入為41.88億元，其占總收入的比例僅為5.89%。政府的補償力度對解決縣級綜合醫院發展乏力的問題極為重要[8]。建議政府可采取相應的獎勵性財政補償方式，激勵醫院主動提升醫療服務質量和效率，確保縣級綜合醫院的可持續發展[9]。其次，縣級綜合醫院的持續發展及運營效率問題需要通過相應的改革與政策措施引導逐漸解決[10]。在優化衛生資源配置方面，政府要強化其主導作用，從政策層面進行引導、調控和支持，以功能定位和縣域內居民醫療衛生需求為基礎，加大對醫院的衛生資源投入，改革支付方式，擴大點評處方范疇，減少不合理用藥，從而控制醫藥費用的不合理上漲。此外，政府要在明確縣域內縣級綜合醫院的位置、數量、功能定位和發展規模的基礎上進行醫療衛生資源的規劃工作[11]，對縣級綜合醫院的幫扶應采取有目的的差異化政策，對于處在規模收益遞減階段的縣級綜合醫院，在未來改革發展過程中，要將重點放在加強內部規范化建設、提高管理和效率上，切忌盲目擴張規模。

利益沖突無