MRI聯合超聲診斷兇險型前置胎盤*

吳春燕 鐘唐力 陳正國 郭仲杰 周莉 趙玲 楊偉

(綿陽市中心醫院，四川 綿陽 621000)

兇險型前置胎盤指曾經接受過剖宮產的女性再次妊娠時出現胎盤前置，且胎盤的附著點又恰好是子宮瘢痕的部位[1-2]。隨著剖宮產、人工流產和其他宮腔內手術不斷增多，胎盤植入的發生率呈逐漸上升趨勢，已成為孕產婦死亡的重要原因之一[3-4]。臨床工作中主張使用早期產前診斷的方法對兇險型前置胎盤進行診斷，以降低孕產婦以及胎兒死亡率[5]。超聲以及核磁共振(Magnetic Resonance Imaging，MRI)均為實際工作中常用的產前影像學診斷方法，但兩種方法在診斷結果以及準確性方面尚存在一定爭議[6]。超聲檢查屬于較為傳統的兇險型胎盤前置檢查方法，具有操作簡便、可重復使用及價格低等優勢，但該檢查由于敏感性較低，使其在臨床應用上受到限制性[7]。而MRI的技術具有無創傷、安全、分辨功能強等優勢，特別對子宮-胎盤交界面、胎盤與肌層、宮旁組織及鄰近盆腔器官有明顯優勢[8]。但價格昂貴、使用的范圍還不夠廣泛，相關的報道數量也不多。本研究旨在分析MRI聯合超聲診斷兇險型前置胎盤的臨床使用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年4月～2020年3月我院接診的97例疑似兇險型前置胎盤患者的資料進行回顧性分析。患者均為女性，平均(27.63±3.23)歲，入院時平均孕周為(32.21±2.05)周，平均接受剖宮產(1.53±0.46)次，手術切口均為子宮下段橫向切口，為單胎妊娠。本研究獲得醫院倫理委員會審核并通過。

1.2 納入標準 納入患者：①具有剖宮產病史，本次最終由手術診斷為兇險型前置胎盤。②具有完整產前B超以及MRI檢查結果資料。③在我院完成分娩。

1.3 排除標準 排除標準：①本次為多胎妊娠。②臨床資料缺失。

1.4 研究方法 依據納入與排除標準，搜索患者信息并記錄，主要包括超聲檢查結果、MRI檢查結果、最終確診結果、妊娠結局、分娩方式等。

B超檢查：Resona 7彩色多普勒超聲診斷儀(邁瑞公司)對孕婦進行腹部超聲檢查，檢查頻率為3.5～5.5 MHz，孕婦呈仰臥位，膀胱適度充盈，對胎盤邊緣，基底部血流情況以及厚度等進行常規檢查。

MRI檢查：Magnetom Skyra 3.0 T核磁共振掃描儀(德國西門子公司)對孕婦腹部進行檢查，要求孕婦呈仰臥位，掃描厚度為7 mm，回波時間為3.6 ms，掃描重復時間為7.2 ms，利用所獲得數據分析子宮肌層信號以及胎盤的情況。

1.5 診斷標準 確診標準[9]：使用產后病理學檢查結合患者臨床表現的方法，孕婦分娩表現為胎盤徒手剝離困難，剝離后子宮收縮良好，但是子宮出血無法控制，全子宮或者子宮部分切除標本的病理切片顯示，子宮平滑肌內出現胎盤絨毛組織。

B超檢查診斷標準[10]：①胎盤陷窩血流呈旋渦狀改變，子宮旁的血管充盈。②子宮肌層弓狀動脈血流顯示紊亂。③子宮前壁胎盤附著處漿膜層和膀胱交界處的血流紊亂。以上3條中至少出現2條即診斷為兇險型前置胎盤。

MRI檢查診斷標準[11]：①子宮肌層和胎盤的交界毛糙。②胎盤內部的信號不均勻或者胎盤內出現低信號帶。③胎盤出現不同程度的增厚。④胎盤出現駝峰樣改變或出現局部的凸起。⑤胎盤內出現異常擴張迂曲的流空血管。⑥胎盤信號侵入到子宮肌層或者直接侵犯到膀胱或盆腔內其他器官。以上6條中至少出現2條即診斷為兇險型前置胎盤。

1.6 兇險型前置胎盤影像學檢查成像效應分析 檢查費用參考《綿陽市各級醫療衛生機構收費標準》。每部位MRI平掃920元，每部位增強掃描440元。彩色多普勒超聲檢查160元。MRI、超聲檢查正確檢出費用，見表1。

表1 兇險型前置胎盤影像學檢查成像效應分析

2 結果

2.1 超聲、MRI及超聲+MRI三種診斷方法的診斷價值 97例孕婦中，最終共74例確診為兇險型前置胎盤。超聲診斷兇險型前置胎盤的靈敏度與MRI檢查比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但超聲+MRI聯合診斷方法的靈敏度高于單獨的超聲、MRI檢查(2=8.041、5.049，P=0.005、0.025)。三種診斷方法的特異度、準確度數據比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 超聲、MRI、超聲+MRI三種診斷方法的診斷價值[n(×10-2)]

2.2 所有孕婦的妊娠結局和手術方式 孕婦均采用剖宮產的分娩方式，擇期剖宮產40例，占41.24%，緊急剖宮產57例，占58.76%。確診74例兇險性前置胎盤患者中62例選擇先行經皮雙側子宮動脈置管及造影栓塞術后行剖宮產，占86.48%，其中只有2例患者行子宮全切，占3.23%，其余均手術順利。

2.3 兇險性前置胎盤的超聲及MRI表現 兇險性前置胎盤超聲可見胎盤后低回聲消失，胎盤下肌層局部變菲薄甚至消失；胎盤實質內可見血竇形成；可見大小不等、形態不一的無回聲暗區；宮旁血管擴張形成超聲可見豐富的血流信號，呈“漩渦狀”，見圖1A～B; 胎盤組織浸潤累及膀胱壁，表現為子宮相鄰的膀胱漿膜層消失，子宮弓狀動脈血流紊亂，見圖1C。

MRI檢查可見子宮胎盤界面低信號消失，子宮下段腫脹變性，T2WI顯示胎盤信號不均勻、胎盤內出現低信號帶，胎盤增厚、血管增多，肌層內見多發流空信號影，見圖2A～C; 部分可見胎盤與子宮肌層交界不清，膀胱突起，見圖2D。

圖1 兇險性前置胎盤的彩色多普勒超聲表現

圖2 兇險性前置胎盤的MRI表現

3 討論

兇險型前置胎盤常合并胎盤植入，剖宮產或者其他原因會導致子宮出現瘢痕的遺留，而子宮的正常部位同瘢痕處的肌層分布之間存在一定的差異，導致再次妊娠時，胎盤容易附著在子宮的瘢痕部位，顯著提升了蛻膜發育不良以及胎盤植入的發病率[12-14]。流行病學調查結果顯示，在懷孕24～30周診斷胎盤的附著位置較為理想，但是仍然無法對胎盤的植入情況完成精確的判定[15]。

本研究表明，僅使用彩超或者僅使用MRI檢查，無論是診斷的靈敏度、特異度以及準確度方面，都有一定局限性，兩者聯合可明顯提高診斷率。兩種診斷方式均出現了一定的誤診率和漏診率。一般彩超能夠對胎盤的血流情況，胎盤后間隙和血竇的狀況進行探查，該種方法有操作簡單、方便，無創傷，價格低廉等十分明顯的優勢[16-17]。但是胎盤絨毛侵入、腸腔氣體、膀胱充盈、血管大小、流速、操作醫師的水平等情況使部分患者 出現誤診或漏診[18]，并且容易因胎盤的陷窩形成而診斷為黏連或胎盤植入，前置胎盤不合并胎盤植入，也會形成陷窩。MRI檢查結果的靈敏度以及特異度略高于超聲檢查，主要優勢是軟組織和空間分辨率高，成像的視野廣，沒有電離輻射，所獲得圖像不會受到母體體型，腸腔及膀胱充盈程度以及羊水量的影響等，MRI對胎兒、胎盤、子宮肌層及胎盤與膀胱或盆腔其他組織之間的關系顯示更為準確，尤其對低位胎盤前壁或中央型前置胎盤以前壁為主的胎盤植入[19]。但也同樣出現了誤診或漏診，原因可能是黏連性胎盤在MRI結果的表現主要是局部的子宮肌層較薄，胎盤與肌層的分界不是很清晰，胎盤以下的低信號帶有中斷現象，而且隨著妊娠孕周的增加，子宮肌層也會逐漸變薄，特別到了孕晚期，粘連性胎盤和前置胎盤的MRI結果分辨更加困難[20-21]。因此，推薦采用兩種檢查方法聯合的診斷策略，融合兩種診斷方法的優勢，提升診斷的靈敏度以及準確度。

4 結論

彩超或者MRI進行兇險型前置胎盤的診斷均具有比較理想的靈敏度、特異度、準確度，但兩種方法聯合使用，可以進一步提高診斷準確率，輔助臨床醫師合理選擇手術方式，安排手術路徑，降低手術風險。確診為兇險性前置胎盤大部分患者可術前常規選擇先行經皮雙側子宮動脈置管及造影栓塞術后行剖宮產，避免術中術后發生大出血、子宮破裂等嚴重后果，確保新生兒具有較高的Apgar 評分，進而改善妊娠的結局。